Вода и электролиты

9. Лечение

9.2. Парентеральная терапия

Парентеральная терапия умеренной или тяжелой формы обезвоживания включает 2 фазы: начальная фаза (1-2 часа) и основная фаза регидратации. Цельюначальной фазы является восстановление внутрисосудистого объема и, таким образом, улучшение перфузии и ренальной (почечной) функции, реверсия тканевой гипоксии, метаболического ацидоза и повышенного аргинина-вазопрессина. Независимо от типа обезвоживания (изотоническое, гипертоническое, гипотоническое) изотонический раствор (0.9 % NaCl) 20 мл/кг/час является наиболее быстрым и эффективным средством увеличения внутрисосудистого объема в острых случаях. В шоковом или близком к шоковому состоянии терапия носит более агрессивный характер (См. Шок). Пациент в быстрой последовательности должен получить от 2 до 4 болюсов по 20 мл/кг изотонического раствора в течении 20-30 минут. После каждого болюса состояние организма оценивается и если признаки и симптомы внутрисосудистого истощения сохраняются, следующий внутривенный болюс 20 мл/кг изотонического раствора необходимо применить в течении 20-30 минут. После чего пациент направляется в больницу. Предложение мер по применению до 4 болюсов изотонического раствора для быстрого восстановления объема межклеточной жидкости это изменения в рекомендациях для терапии обезвоживания. Необходимо избегать избыточного применения растворов в отношении детей с аномалиями сердца, чтобы не спровоцировать острую сердечную недостаточность. Этот способ позволяет также понизить уровень аргинина-вазопрессина и вероятность гипонатриемии при последующем лечении даже если применяется раствор 0,45 % NaCl (0,5 изотонического раствора) вместо изотонического раствора для корректировки остающегося дефицита и обеспечения поддержки состояния. Практика введения до 4 болюсов изотонического раствора (0.9 % NaCl) сравнительно менее обоснована чем более распространенная стандартная практика регидратации одним-двумя болюсами^[7] Все способы оральной регидратации основаны на гипотонических растворах содержащих ионы натрия в концентрации 45-75 мэкв/л.

Во второй фазе регидратации оставшийся дефицит жидкости и электролитов компенсируется исходя из абсолютных значений потери организмом жидкости. Регидратация осуществляется с учетом ежедневных потерей жидкости и других форм расхода жидкости (см. раздел «Повышенные/пониженные потребности в жидкости»). Следует учитывать количество жидкости введенного болюсами изотонического раствора, поскольку, уже этими болюсами может быть восстановлен необходимый организму объем жидкости. Каждый болюс 20 мл/кг изотонического раствора компенсирует 2 % обезвоживание (потеря веса 2 % см таблицу выше). Таким образом, три болюса 20 мл/кг изотонического раствора компенсируют 6 % обезвоживание и в случае умеренного обезвоживания (потеря веса около 6 %) может полностью компенсировать дефицит жидкости. Существуют различные стратегии регидратации. При одних стратегиях существует практика покрытие половины потребности организма в течении первых 8 часов и оставшиеся потребности в течении последующих 16 часов; при других стратегиях регидратация производится равномерно на протяжении всего регидратационного периода. Как правило, дефицит жидкости компенсируют в течении 24 часов. Однако из этого правила существуют исключения. Так при диснатриемии (отклоняющийся от нормы в сторону повышения или понижения уровень сыворотки ионов натрия) поскольку происходит медленное возвращение уровня натриевой сыворотки (12 мэкв за 24 часа, то есть 0,5 мэкв в час) может потребоваться продление периода регидратации от 48 до 72 часов.

Компенсация ионов натрия при обезвоживании зависит от его типа. При изотоническом обезвоживании дефицит жидкости, как правило, в полной мере компенсируют изотоническим раствором, также может использоваться солевой раствор содержащий 110 мэкв ионов натрия на литр, также врачи используют изотонический раствор 0,5 (77 мэкв ионов натрия на литр). Для более точного расчета потребности в электролитах, поскольку выделяемые жидкости могут быть подвергнуты анализу исходят из того что адекватной компенсацией диареи при выделении до 10 мл/на кг за один стул является изотонический раствор 0,5. Этот расчет соответствует большинству случаев диареи сопровождающей ротавирус и содержащей 30-40 мэкв ионов натрия на литр, а такжеэнтеротоксигенной Escherichia coli (кишечной палочки) содержащей 50-60 мэкв ионов натрия на литр; однако содержание ионов натрия в стуле при холересоставляет 90-120 мэкв ионов натрия на литр.