Заболевания накопления гликогена и расстройства глюконеогенеза
4. Гликогеноз 3 (болезнь Форбса, болезнь Кори, ограниченный гликогеноз)
4.3. Мониторинг и лечение GSD3
Чтобы установить степень заболевания и потребности индивидуума, у которого диагностирована болезнь накопления гликогена типа III (GSD III), рекомендуется следующее:
- Ультразвуковое исследование печени для определения размеров печени и выявления аденом при наличии
- Базовая электрокардиограмма и эхокардиограмма
- Консультация с биохимическим генетиком
Лечение Проявлений
Основой терапии GSD III является высокобелковая диета с добавлением кукурузного крахмала для поддержания эугликемии.В младенчестве рекомендуется кормить каждые три-четыре часа. В отличие от диеты, используемой для лечения детей с GSD I, диета, используемая для лечения детей с GSD III, может включать фруктозу и галактозу, поскольку люди с GSD III могут использовать эти сахара; специальные формулы не требуются.
К концу первого года жизни кукурузный крахмал переносится и может использоваться для предотвращения гипогликемии. Первоначально может потребоваться от одной до трех доз в день с типичной начальной дозой 1 г/кг каждые шесть часов. Дозы можно титровать на основании результатов мониторинга глюкозы и кетонов.
Рекомендуется потребление белка 3 г / кг, так как глюконеогенез не нарушен, и белок можно использовать в качестве источника глюкозы. Для тех, кто не может прожить ночь на кукурузном крахмале и белке, можно использовать кукурузный крахмал пролонгированного действия Glycosade®.
Диета с высоким содержанием белка предотвращает распад белка эндогенных мышц во время потребности в глюкозе и сохраняет скелетные и сердечные мышцы.
Периоды субоптимального метаболического контроля могут быть определены путем измерения уровня глюкозы и кетона в крови несколько раз в месяц.
Хотя гипогликемия при пробуждении редко встречается у детей старшего возраста и взрослых, поскольку контррегуляция может повышать концентрацию глюкозы в крови, мониторинг концентрации глюкозы в крови между 2 и 4 часами утра может выявить периоды субоптимального контроля.
Повышенные кетоны отражают плохой метаболический контроль, так как кетоны образуются, когда глюкоза недоступна, и вместо этого в качестве источника энергии используется окисление жирных кислот. Рекомендуется проводить мониторинг кетонов крови при пробуждении, по крайней мере, несколько раз в месяц с использованием портативного кетонового измерителя крови; цель состоит в том, чтобы поддерживать концентрации бета-ОН-бутирата в крови в нормальном диапазоне (0,3 ммоль / л). Кроме того, измерения кетонов в утренней моче можно контролировать с помощью регулярных мочевых палочек, чтобы дать обзор контроля метаболизма в течение ночи.
Существующие миопатии скелета и сердца могут быть улучшены с помощью диеты с высоким содержанием белка и предотвращением чрезмерного потребления углеводов.
Титрование белка и кукурузного крахмала в рационе является основным средством лечения повышенных концентраций холестерина и триглицеридов, которые обычно являются результатом неоптимального метаболического контроля.
Аварийный протокол. Должен быть установлен экстренный протокол, чтобы избежать опасной гипогликемии. Внутривенная (IV) инфузия 10% декстрозы с 0,5 нормальным физиологическим раствором, вводимым в 1,5 раза с частотой поддерживающей терапии, должна производиться немедленно при поступлении в отделение неотложной помощи. Следует контролировать концентрацию электролитов, глюкозы и кетонов в сыворотке. Следует предпринять усилия для исправления кетоза, так как он может вызвать рвоту и ухудшить катаболическое состояние.
Пересадка печени. При GSD III печеночные осложнения не являются основной причиной заболеваемости. Кроме того, современные стратегии лечения и хороший метаболический контроль могут предотвратить серьезные осложнения. Поэтому трансплантацию печени следует рассматривать в качестве крайней меры для лиц с GSD III. Трансплантация печени предотвратит гипогликемию как при GSD IIIa, так и при GSD IIIb; однако мышечный дефект останется у лиц с GSD IIIa.
Поскольку трансплантация печени не излечивает проблемы с сердцем и мышцами, а трансплантация связана с ухудшением миопатии и кардиомиопатии, трансплантация печени показана только больным с тяжелым циррозом печени, дисфункцией печени и / или гепатоцеллюлярной карциномой,
Предотвращение первичных проявлений
Большинство первичных проявлений GSD III можно уменьшить или избежать при хорошем метаболическом (диетическом) контроле.Когда поддерживается эугликемия и предотвращается кетоз, гепатомегалия регрессирует и другие аномальные лабораторные показатели (например, повышенные АСТ и АЛТ, повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке) нормализуются или приближаются к исходному уровню.
Миопатия и кардиомиопатия могут быть частично предотвращены благодаря хорошему контролю диеты. Новые данные свидетельствуют о том, что метаболизм скелетных мышц нарушается во время тренировок при GSD III. Потребление фруктозы или сахарозы перед тренировкой может улучшить толерантность к физической нагрузке, но не полностью предотвращает повреждение, вызванное физической нагрузкой.
Профилактика вторичных осложнений
Хирургия. Лица с GSD III, подвергающиеся хирургическому вмешательству, должны быть допущены за ночь до процедуры, а внутривенное вливание, содержащее 10% декстрозы, должно быть начато в течение двух часов после последней дозы кукурузного крахмала или последнего приема пищи. Мониторинг глюкозы и кетонов следует продолжать в течение ночи и во время процедуры. Вливание декстрозы внутривенно не следует резко останавливать, так как из-за гиперинсулинемического состояния может возникнуть опасная гипогликемия. Жидкости для внутривенного вливания необходимо постепенно сужать после того, как будет установлено и допущено оптимальное оральное потреблениеОстеопороз может возникнуть у взрослых с GSD III. Хороший метаболический контроль приводит к улучшению мышечной силы и снижению кетоза. Минерализация костей отрицательно сказывается в кислой среде. Напротив, улучшенное состояние мышц и сила увеличивают минерализацию костей. Добавки с витамином D и кальцием также рекомендуется для усиления минерализации костей.
Чтобы определить периоды субоптимального метаболического контроля, уровень глюкозы в крови должен измеряться между 2 и 4 часами утра, или кетоны мочи должны измеряться при пробуждении, по крайней мере, несколько раз в месяц.
Гипогликемия редко встречается у детей старшего возраста и взрослых после пробуждения, поскольку контррегуляция может повышать концентрацию глюкозы в крови; Однако мониторинг концентрации глюкозы в крови в 2-4 часа ночи может выявить периоды субоптимального контроля.
Рекомендуется проводить мониторинг кетонов крови при пробуждении, по крайней мере, несколько раз в месяц с помощью портативного кетонового измерителя крови. Цель состоит в том, чтобы поддерживать концентрации бета-ОН-бутирата в крови ниже 0,3 ммоль / л. Кроме того, измерения утреннего мочевого кетона могут оцениваться с помощью регулярных мочевых палочек, чтобы дать представление о контроле метаболизма в течение ночи.
Следующее уместно ежегодно:
Измерение роста и веса для контроля роста
Ультразвуковое исследование печени для выявления аденом и признаков рубцевания печени. МРТ-сканирование ограничено лицами с нарушениями первичного ультразвукового исследования.
Лабораторные исследования: LFTs, CK, липидный профиль
Эхокардиограмма для мониторинга кардиомиопатии; ЭКГ
Измерения плотности костей рекомендуются после завершения роста.
Агенты / обстоятельства, которых следует избегать
Избегайте следующего:Высокое потребление сахара, так как избыток сахара хранится в виде гликогена, который нельзя разбить
Препараты на основе стероидов, так как они влияют на метаболизм и утилизацию глюкозы. Долгосрочное использование стероидов само по себе может вызвать мышечную слабость.
Заместительная терапия гормоном роста, поскольку она препятствует метаболизму глюкозы, ухудшает кетоз и теоретически может привести к росту аденом печени
Используйте следующее с осторожностью:
Гормональные контрацептивы у женщин, так как они могут вызвать образование аденомы печени
Статины для контроля гиперлипидемии. Использование статинов требует мониторинга CK из-за потенциала обострения мышечной болезни GSD IIIa.
Бета-блокаторы, поскольку они могут вызвать гипогликемию
Оценка родственников в группе риска
Диагностика сибсов группы риска при рождении позволяет проводить раннее диетическое вмешательство, чтобы предотвратить развитие гипогликемии, связанной с GSD III.
Если известны патогенные варианты AGL в семействе, молекулярно-генетическое тестирование является наилучшим способом определения генетического статуса сибса из группы риска.
Если патогенные варианты AGL в семье не известны, диагноз может быть установлен по наличию кетотической гипогликемии натощак.
См. Генетическое консультирование по вопросам, связанным с тестированием родственников группы риска в целях генетического консультирования.
Беременность
У беременных женщин с GSD III требуется усиленный мониторинг и поддержка, так как потребности в глюкозе возрастут. Метаболические потребности будут постепенно увеличиваться в течение второго и третьего триместров, и тщательный мониторинг глюкозы и кетонов имеет решающее значение для обеспечения оптимального метаболического контроля. В третьем триместре и ближе к сроку крайне важно поддерживать кетоны в пределах нормы, так как кетоз может ускорить сокращения матки и преждевременные роды. Во время родов и в послеродовом периоде внутривенное введение глюкозы должно быть всегда доступно для предотвращения гипогликемических эпизодов