Организация работы химико-токсикологической лаборатории

1. Особенности работы ХТЛ центра острых отравлений.

Ведущее направление диагностики заболеваний химической этиологии — идентификация токсичных химических веществ в организме пострадавшего. Для этого необходимо наличие специализированной ХТЛ в составе токсикологических центров.

Стоит отметить, что существующие практически на каждой территории судебно-химические отделения в составе бюро судебно-медицинской экспертизы или химико-токсикологические лаборатории наркологических
диспансеров решают свои задачи в плановом порядке, в дневное время, и не
предназначены по штатному расписанию и принятым методикам для экстренных круглосуточных исследований.

В силу ряда причин, прежде всего материально-технического характера, химико-токсикологическая лабораторная диагностика — пока наименее развитое
направление специализированной медицинской помощи. Именно поэтому
вопросы организации химико-токсикологической лабораторной диагностики представляют особую проблему по
наличию специального оборудования и кадров.

Говоря об организации работы ХТЛ в рамках стационарного лечебного учреждения, необходимо четко определить задачи, которые должна выполнять лаборатория. К ним прежде всего относятся экстренная круглосуточная качественная идентификация и количественное определение токсиканта в биосредах пациента,
поскольку от этого зависят постановка диагноза отравления, выбор метода, оценка
эффективности лечения. Соответственно лаборатория должна быть расположена в пределах лечебного учреждения, в котором организован центр (отделение),
иметь круглосуточный режим работы и необходимые для этого штатное расписание и диагностическое оборудование.

Эти вопросы отражены в приказе Минздрава РФ от 08.01.2002 г. №9, "О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации" в соответствии с которым ХТЛ является функциональным подразделением центра
(отделения) лечения острых отравлений на правах отделения. Организация ХТЛ
проходит в установленном порядке в медицинском учреждении, в состав которого
входит центр (отделение) лечения острых отравлений, для проведения химико-токсикологического экспресс-исследования биологических объектов на наличие
токсичных веществ, вызвавших отравление.

В соответствии с приказом № 9 Минздрава РФ и по существу своих задач ХТЛ
выполняет исследования биологических объектов в целях диагностики отравления, оценки эффективности лечения, т.е, исследования следует отнести к категории клинических. Именно поэтому исследования в целях экспертизы или установления факта приема алкоголя, наркотических, лекарственных и других токсичных
веществ не входят в круг обязанностей ХТЛ. Для этой цели существуют химико-токсикологические лаборатории при наркологических диспансерах, судебно-химические отделения бюро судебно-медицинской экспертизы.

Это должно быть обязательно обозначено в Положении о работе ХТЛ, включенном в приказ об организации городского (краевого, областного, республиканского) центра острых отравлений.

В этом документе должны быть отражены и другие функции ХТЛ. В частности, выполнение диагностических исследований для других отделений базовой
больницы, а также различных стационаров обслуживаемой территории при
необходимости диагностики или дифференциальной диагностики отравления у
больных, госпитализированных с различными заболеваниями (комой неясной
этиологии, нейроинфекциями, нарушением мозгового кровообращения и др.),
когда лечащие врачи подозревают отравление. В этих случаях исследование проводят только после предварительной телефонной или очной консультации с
врачом-токсикологом, который и определит необходимость, обоснованность и
направление исследования (перечень токсичных веществ или групп токсикантов,
предполагаемых в качестве причины отравления). Следует заметить, что ХТЛ не
проводит поиск так называемого неизвестного яда, так как для этого потребуется
целый ряд различных поисковых и подтверждающих исследований, получение,
помимо обычных анализов крови и мочи, желудочного содержимого других объектов (кусочков органов), большего промежутка времени (до нескольких дней).
Такие исследования относятся к компетенции бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты доводят до сведения дежурного токсиколога немедленно по окончании исследования, с последующим письменным подтверждением.

На территориях, где отсутствуют центры (отделения) острых отравлений,
 химико-токсикологические исследования в целях экспресс-диагностики острых
отравлений могут выполнять клинические, биохимические и другие лаборатории
лечебных учреждений, лицензированные на данный вид деятельности. Однако
при этом объем и методы исследований будут существенно меньше, ограничиваясь
самыми актуальными, такими как определение наличия и исследование уровня
спиртов и других летучих соединений методом газожидкостной хроматографии,
определение наличия лекарственных средств методом тонкослойной хроматографии, выявление наркотических средств (опиатов, амфетаминов, каннабиноидов) с
помощью иммунохроматографических тестов.

В небольших регионах для более рационального использования лабораторного
оборудования химико-токсикологические диагностические исследования могут
быть возложены на бюро судебно-медицинской экспертизы, однако нужно учитывать, что исследование не будет проведено в экстренном режиме.

2. Особенности работы ХТЛ наркологического диспансера.

Химико-токсикологическая лаборатория наркологического диспансера (наркологической больницы) (далее - ХТЛ) является структурным подразделением наркологического диспансера или наркологической больницы. Работа данной ХТЛ осуществляется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2006 N 40 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ".

ХТЛ организуется для проведения химико-токсикологических исследований биологических жидкостей организма человека (кровь, моча, слюна) на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов, а также альтернативных объектов (смывы с поверхности кожи, волосы, ногти и пр.) на наличие наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - биологические объекты).

ХТЛ возглавляется заведующим, который подчиняется главному врачу наркологического диспансера (наркологической больницы). Штаты ХТЛ укомплектовываются врачами, провизорами, специалистами с немедицинским образованием, допущенными к занятию должности врача клинической лабораторной диагностики в установленном порядке, имеющими сертификат по специальности "Клиническая лабораторная диагностика" и прошедшими дополнительную подготовку по аналитической токсикологии наркотических средств, психотропных и других токсических веществ.

ХТЛ располагается в отдельном, изолированном помещении, исключающем доступ посторонних лиц и отвечающем требованиям техники безопасности при работе персонала в ХТЛ и санитарно-гигиеническим требованиям, обеспечивающим выполнение возложенных на нее задач. ХТЛ оснащается необходимым оборудованием, оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой, нормативно-технической документацией, средствами связи и охранной сигнализацией.

ХТЛ осуществляет следующие функции:

·                Прием в установленном порядке на химико-токсикологические исследования биологических объектов.

·                Хранение биологического объекта для повторных химико-токсикологических исследований в течение двух месяцев с соблюдением установленных для этого требований.

·                Проведение химико-токсикологических исследований принятых биологических объектов на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов. Ведение рабочего журнала проводимых исследований в произвольной форме с описанием биологического объекта и результатов.

·                Оформление результатов химико-токсикологических исследований о наличии (отсутствии) в исследуемых биологических объектах алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов по установленной форме.

·                Выдача Справок о результатах химико-токсикологических исследований биологических объектов (учетная форма N 454/у-06).

Контроль за деятельностью ХТЛ, расходом реагентов и правильным использованием оборудования осуществляется руководителем (заместителем руководителя) наркологического диспансера (наркологической больницы), структурным подразделением которого является ХТЛ.

Учетная форма N 452/у-06 "Направление на химико-токсикологические исследования" (далее - Направление) заполняется и выдается структурными подразделениями медицинских организаций, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностику факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - Подразделение) в случаях, когда требуется лабораторное подтверждение или исключение наличия алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов в биологических объектах.

На основании Направления ХТЛ проводит химико-токсикологические исследования и выдает Справку о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма N 454/у-06) о наличии или отсутствии алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов в представленном на химико-токсикологические исследования биологическом объекте.

В Направлении указывается: дата его заполнения и его номер; наименование медицинской организации и Подразделения, выдавшего Направление; наименование ХТЛ, куда направляется биологический объект; фамилия и инициалы освидетельствуемого (при анонимном обращении - штрих-код); возраст; код биологического объекта (штрих-код), дата и время (часы, минуты) отбора биологического объекта, условия хранения биологического объекта после его отбора, включающие температурный режим хранения; биологический объект (кровь, моча, слюна и пр.), для крови и мочи - объем в мл; физико-химические показатели для мочи; если проводился медицинский осмотр - предварительные результаты осмотра биологического объекта; цель химико-токсикологических исследований: на какое вещество (средство) или группы веществ (средств) требуется провести исследования.

Направление на химико-токсикологические исследования заполняется и подписывается работником Подразделения, производившим отбор биологического объекта. Направления хранятся в ХТЛ в течение одного года, после чего уничтожаются.

 

 

3. Общие приказы, регламентирующие работу ХТЛ.

Деятельность лаборатории регламентируется другими специальными нормативными документами, в частности следующими приказами:

·        М3 РФ от 05.10.1998 г.
№ 289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и
других токсических веществ в организме человека»,

·        М3 РФ от 21.02.2000 г, № 64
«Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований»,

·        М3
РФ от 07.02.2000 г. № 45 «О системе мер по повышению качества клинических
лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ».

Учитывая, что для определения различных лекарственных, в том числе психотропных и наркотических веществ, требуется иметь стандарты, лаборатория
должна получить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ на основании федеральный закона
от 08.01.1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», 
ст. 34, 35.

4. Материально-техническое оснащение ХТЛ.

Размещение и оборудование лаборатории должны быть выполнены по опредёленным требованиям. Помещение, где будет расположена ХТЛ, должно отвечать
требованиям техники безопасности и санитарно-гигиенических норм. Кроме того,
оно должно находиться в непосредственной близости, желательно в том же здании, на этаже, что и клиническое отделение острых отравлений, чтобы сократить
время поступления проб в лабораторию и сообщения результатов анализа врачам.
Отбор проб должны проводить в специально оборудованном помещении.

В зависимости от объема работы лаборатория может занимать несколько помещений. Обязательно должны быть:

❖     кабинет материально ответственного лица с соответствующим оснащением —
сейфами для хранения учетных реактивов и стандартных веществ, наркотических веществ, этилового спирта и т.д., сигнализацией. Это может быть
кабинет заведующего лабораторией или лица, исполняющего обязанности
старшего лаборанта;

❖     комната-кладовая для хранения неучетных материалов - реактивов, расходных материалов, отдельно должны храниться огнеопасные и взрывоопасные
вещества;

❖     лабораторные производственные помещения для выполнения собственно
анализов;

❖     моечная;

❖     помещение для приема биологических проб;

❖     помещение для хранения биологических объектов;❖      помещение для отдыха персонала.

Лабораторные производственные помещения могут быть представлены
несколькими комнатами по видам деятельности или общим залом, где выделены
зоны производственной деятельности, например, для:

❖     пробоподготовки (оснащена тягами, песчаными банями, электрическими нагревателями);

❖     выполнения тонкослойной хроматографии (оснащена тягой, феном для просушивания пластин);

❖     газохроматографических методов (с подводкой туда соответствующих
газов);

❖     спектральных методов.

Должно быть выделено место, где проводят прием, регистрацию и размещение
образцов для анализа, регистрацию полученных результатов, заполнение соответствующей документации.

ХТЛ должна быть оснащена необходимыми (табельными) приборами, оборудованием, оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой,
нормативно-технической документацией и средствами связи.

Перечень рекомендуемого оборудования зависит от объема и задач исследования, используемых методов. При этом должен быть обязательный минимально
необходимый комплект приборов и оборудования с учетом частоты выполнения
тех или иных исследований, определяемых структурой острых отравлений, в частности, обязательно должно быть оборудование для определения этанола и алифатических спиртов (газовый хроматограф с детектором по теплопроводности),
растворителей и других промышленных ядов (газовый хроматограф с детектором
по ионизации пламени), лекарственных средств и наркотических веществ (набор
для тонкослойной хроматографии, газовый хроматограф с детекторами по теплопроводности, азотно-фосфорным, электронного захвата и ионизации пламени,
наборами для иммунохроматографического анализа). Специфические биохимические исследования предполагают использование методов фотоколориметрии
и/или ультрафиолетовой спектрофотометрии.

Перечень методов и аналитических приборов может быть расширен при
соответствующих финансовых возможностях базовой больницы. В число таких
дополнительных методов целесообразно включить высокоэффективную жидкостную хроматографию, флуороиммуноанализ, газов>то хроматографию с масс-спектрометрией. Однако нужно учитывать, что эти методы потребуют дополнительного обучения специалистов лаборатории, а для полноценной работы всего
оборудования необходимо запланировать и выделить средства для приобретения
расходных материалов и реактивов.

Подробное описание оборудования и реактивов, необходимых для проведения
исследования тем или иным методом (рабочее место), дано в приказе М3 РФ от
05.10.1998 г. № 289 «О правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ», приложения №2 и 3.