1.   КЛИНИЧЕСКАЯ  ПСИХОЛОГИЯ  КАК  СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
Специальность "клиническая психология" утверждена приказом Министерства образования РФ № 686 от 02.03.2000г.
По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования клиническая психология - психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.
Практическая и научно-исследовательская деятельность специалиста направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.
Объект клинической психологии - человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.
Предметом профессиональной деятельности специалиста являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
В результате обучения клинической психологии студент должен:
•	В области психодиагностики уметь проводить психологическое исследование с учетом нозологической и возрастной специфики исследуемых в связи с задачами диагностики, дифференциальной диагностики, различных видов медико - психологической экспертизы и оценки эффективности лечения и реабилитации.
•	Обладать навыками использования основных методов психологической коррекции (индивидуальной, групповой, семейной психотерапии) в работе с больными и их родственниками.
•	Владеть различными методами консультирования здоровых лиц.
•	Владеть навыками и умениями в организации психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества в учреждениях здравоохранения, образования и социального обеспечения.
•	Уметь привлекать специалистов более высокой квалификации с целью анализа собственного диагностического и коррекционного процесса для постоянного профессионального совершенствования; иметь опыт участия в личностно-ориентированных тренингах, преимущественно в групповых формах, с целью проработки собственной психологической проблематики.
История
Первая психологическая клиника была открыта 1896г. в Пенсильвании, США Лайтнером Уитмером (1867-1956), который в 1907г. начал издавать журнал " Психологическая клиника", в первом выпуске которого предложил новую специализацию для психологов - клиническую психологию. Формально клиническая психология была признана в качестве самостоятельной дисциплины в 1917г., когда в США была создана специальная секция по клинической психологии, вошедшая в 1919г. в состав Американской психологической ассоциации.
До официального утверждения приказом Министерства образования специальности "клиническая психология" в России существовала медицинская психология.
Медицинская психология сформировалась в конце ХIХ века в Европе и история медицинской психологии тесно связана с историей психологии.
В 1874г. Вильгельм Вундт (1832-1920) выпустил книгу "Основы физиологической психологии", а в 1879г. основал в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной психологии, став как бы основоположником научной психологии.
Неоценимый вклад в становление и развитие медицинской психологии внесли немецкоязычные авторы (именно в Швейцарии, в Базеле, Карлом-Густавом Юнгом была организована первая в миру кафедра медицинской психологии).
В понимании Э.Кречмера и К.-Г.Юнга, медицинская психология - это " психология из практики врача для практики врача" с уклоном в психотерапию, которая изучает психологию больного, страдающего и анормального человека, в особенности нарушения личности, поведения, влечений, вопросы психической конституции человека и неврозы. Решающее значение в исправлении, коррекции таких состояний они придавали различным видам психотерапии. Такой подход к пониманию существа медицинской психологии оказался достаточно устойчивым и в настоящее время имеет много сторонников (однако однозначного, общепринятого определения медицинской психологии не было и нет).
Первая экспериментально-психологическая лаборатория в России была открыта В.М.Бехтеревым в 1885г. при медицинском факультете Казанского университета. В 1886г. такая же лаборатория была организована в Москве в психиатрической клинике С.С.Корсаковым (специальный курс психологии для студентов-медиков С.С. Корсаков еще за год до открытия лаборатории поручил читать своему ассистенту А.А. Токарскому, в дальнейшем заведующему лабораторией). В 1904г. на заседании Российского общества невропатологов и психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и систематизации новейших клинико-психологических методов. В 1908г. А.Н.Бернштейн опубликовал первое в России руководство "Клинические приемы психологического исследования душевнобольных", а в 1911г. вышел в свет "Атлас психологического исследования личности" Ф.Г.Рыбакова.
В 1918г. был организован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием психической сферы, названный впоследствии Медико-педологическим институтом; в нашей стране появилась новая специальность - клинический психолог. Развитию медицинской психологии в значительной мере способствовали успехи общей психологии.
Однако 4 июля 1936 года появилось знаменитое постановление ЦК ВКП (б) "О педологических извращениях в системе Наркомпроссов"; с этого периода правомерно говорить о советской психологии, когда споры разрешались через апелляцию к партии и за "марксистскую перестройку психологии" (начатую К.Н.Корниловым, Л.С. Выготским, А.Р.Лурия, П.П.Блонским и многими другими учеными, ставшими в конечном счете и первыми жертвами этой перестройки). Психологическая наука была несправедливо подвергнута острейшей критике, что значительно сузило сферу деятельности медицинской психологии.
Серьезным событием в истории отечественной медицинской психологии была также и Объединенная сессия Академии наук СССР и Академии медицинской наук СССР (1950), посвященная учению И.П.Павлова. Выполняя в большей мере государственно-идеологический заказ, нежели рассматривая действительно научные вопросы, эта сессия во многом затормозила развитие медицинской психологии в СССР, подменив психологию физиологией.
О формальном возрождении научной психологии в нашей стране можно говорить с середины 1950-х годов. Соответственно, на I съезде общества психологов в 1959г., на П съезде этого общества в 1963г. и на IV съезде невропатологов и психиатров в 1963г. был представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна медицинская психология для клиники (Б.В.Зейгарник, М.С.Лебединский, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев, К.К.Платонов и др.). В 1962г. Академией наук СССР, Академией медицинских наук СССР, Академией педагогических наук РСФСР и Министерствами высшего и среднего специального образования СССР и РСФСР было созвано Всесоюзное совещание по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии. На этом совещании был подведен итог достижениям советской науки в этих направлениях и намечены пути дальнейшего развития психологии, в частности, медицинской психологии. В постановлении этого совещания, в том числе, ставились задачи борьбы с биологизацией человека.
В отечественной системе высшего медицинского образования преподавание медицинской психологии было введено с 1965/1966 учебного года.
В целом, несмотря на отмеченные проблемы, отечественная клиническая психология возникла не на пустом месте.
После падения идеологических догм в конце 1980-х гг. начинается бум психологии со многими негативными проявлениями (при очень ограниченном количестве квалифицированных профессорско-преподавательских кадров и способных обеспечить на должном уровне учебный процесс вузов резко возрастает число выпускаемых специалистов; очень широкое распространение получают очные и очно-заочные формы подготовки, преимущественно сводящиеся к оплате обучения при крайне низкой требовательности к учащимся; при огромном дефиците грамотных учебников очень большое количество спекулятивной литературы и спорной / спорно переведенной западной литературы).
Первый в медицинских вузах России факультет клинической психологии открыт в 1997г. в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск).
Краткая характеристика современной ситуации
с клиническими психологами в РФ
Основными документами, регламентирующими деятельность клинических психологов, являются:
•	Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 294 от 30.10.1995г. "О психиатрической и психотерапевтической помощи" (приведены должностные обязанности медицинского психолога, участвующего в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи).
•	Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 391 от 26.11.1996г. "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь".
•	Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 438 от 16.09.2003г. "О психотерапевтической помощи" содержит положения о медицинском психологе, участвующих в оказании психотерапевтической помощи.
На 2000г.: 52,9% медицинских психологов работали в учреждениях психоневрологического и психиатрического профиля; остальная часть занята в многопрофильных учреждениях в составе психотерапевтических отделений и кабинетов (в психиатрической помощи принимало участие немногим более 1500 психологов); укомплектованность учреждений медицинскими психологами составляла от 0 в Магаданской области до 20% в Архангельской области. Дефицит кадров медицинских психологов составлял в целом по России около 6 тысяч человек.
С конца 1990-х гг. начинается бум подготовки клинических психологов в медицинских и не медицинских вузах, в том числе и в негосударственных (в частности, в 20 из 48 медицинских вузов РФ открыты факультеты клинической психологии).
На 01.09.2005г. в лечебно-профилактических учреждениях Волгограда и области было открыто 157 штатных должностей медицинских психологов; было занято 115 ставок, на которых работали 73 медицинских психолога.
Основные сферы деятельности клинических психологов - психодиагностика (на её долю приходится 75% объёма деятельности) и психологическое консультирование с психокоррекцией (15%; психокоррекция тесно соприкасается с психотерапией и часто их разграничить затруднительно).
Кроме этих, достаточно традиционных направлений клинической психологии, стоит отметить и такую широкую сферу её применения как педагогика; дошкольное, начальное и общее среднее образование. Правильная постановка работы психологических служб в образовательных учреждениях позволяет обеспечить предупреждение, ранее выявление и полноценную коррекцию дезадаптационных состояний и психогенных форм отклоняющегося (девиантного) поведения детей, подростков и юношества. Наряду с этим, в последнее время все большее значение стало уделяться и медицинской педагогике.
"Медицинская психология" и "клиническая психология": соотнесение понятий
Поскольку отечественная клиническая психология имеет много общего с медицинской психологией, то встаёт вопрос о соотнесении понятий "медицинская психология" и "клиническая психология"; в чем, собственно говоря, их различия (если эти различия есть). Можно выделить следующие, наиболее распространенные точки зрения:
•	Медицинская психология и клиническая психология - тождественные понятия, фактически - синонимы.
•	Отношение клинической психологии к медицинской такое же, как отношение клиники к медицине вообще; клиническая психология - эта та прикладная часть медицинской психологии, которая определяется потребностями клиники, т.е. медицинская психология более широкое понятие, чем клиническая психология. Но подобный подход основан на сопоставлении терминов "медицина" и "клиника" с последующим чисто механическим, автоматическим переносом этого на понятия "медицинская психология" и "клиническая психология", с чем нельзя согласиться.
•	"Медицинская психология" выступает как собирательный образ области и места психологической специальности, а "клиническая психология" претендует на целостную научную и практическую психологическую дисциплину, но, пожалуй, в России в первое десятилетие ХХI века она только "претендует".
Окончательное подведение черты под дискуссией о соотнесении "медицинской" и "клинической" психологии, скорее всего, вообще невозможно, поскольку сами эти понятия определяются достаточно по-разному (и не только в РФ). При этом разные подходы в нашей стране связаны не только с традиционным противостоянием московских и санкт-петербургских школ, но и с разной позицией психологов и врачей (в частности, для врачей гораздо привычнее термин "медицинская психология", а для психологов - "клиническая психология", причем для психологов раздел, условно названный "психология в медицине", вследствие его незнания, практически не существует, за исключением психотерапии, психокоррекции и психологического консультирования). Также стоит отметить, что на практике термины "медицинская психология" и "клиническая психология" чаще всего используются как равноценные, хотя термин "медицинская психология" постепенно сходит на нет, а "клиническая психология" становится доминирующим понятием (не столько вследствие его большей точности, сколько из-за доминирования в настоящее время представлений англоязычного, в первую очередь, американского, подхода).
Клиническая психология включает следующие основные разделы:
1.	Психологию аномального развития (специальную психологию).
2.	Психологию отклоняющегося (девиантного) поведения.
3.	Нейропсихологию, изучающую связь психических процессов с отдельными мозговыми системами, нарушения психической деятельности 
4.	Патопсихологию - отрасль психологии, изучающую закономерности нарушений психической деятельности и свойств личности.
5.	"Психологию в медицине", т.е. то, к чему ранее преимущественно и сводилась медицинская психология и что подразделялось на:
•	общую медицинскую психологию, куда относилось:
- психология больного (и его родственников), медицинского персонала, лечебно-профилактических учреждений;
- психосоматические и соматопсихические взаимовлияния;
- учение об индивидуальности (темперамент-характер-личность в контексте медицины);
- медицинская деонтология и этика (в последнее время всё чаще относимые к биоэтике);
- психогигиена, психопрофилактика и психотерапия (с включением в настоящее время психокоррекции и психологического консультирования);
•	частную медицинскую психологию, раскрывающую ведущие медико - психологические аспекты при определенных формах болезней (в хирургии, кардиологии, при СПИДе, дефектах органов и систем и т.д.) или в определенных ситуациях (например, в трудовой или военной экспертизе).
При этом важными составляющими почти всех разделов являются " Психодиагностика" и "Психофармакология" ("Клиническая психофармакология", исследующая влияние лекарственных веществ на психическую деятельность человека).
Основные методы исследования:
1. Наблюдение за поведением больного.
2. Беседа (расспрос) клиента (больного), а при возможности - его родственников или близких людей. В медицине традиционно выделяют медицинский анамнез, который включает анамнез жизни и анамнез заболевания. Психологический анамнез (в контексте медицины) отличается от медицинского тем, что его задача - установить сложившуюся систему отношений больного, особенно отношение к болезни, и оценить, насколько болезнь изменила всю эту систему. Психологический анамнез призван выяснить, какое отражение болезнь получает в субъективном мире больного, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Для сбора психологического анамнеза важно не только на что жалуется больной, но и в какой манере, какими словами эти жалобы предъявляются и даже то, о чем он отказывается говорить.
При сборе психологического анамнеза основное внимание следует уделять следующим темам (оптимальное время первичной беседы психолога с пациентом - 1 час; если во время первой встречи пациент не хочет о чем-то рассказывать, то не надо настаивать):
а) перенесенные болезни, в первую очередь тяжелые, особенно, реакция больного на них;
б) профессиональный путь и деятельность, удовлетворенность ими;
в) развитие семейных и интимных отношений;
г) отношение с непосредственным окружением вне семьи (с сослуживцами, соседями, приятелями) - во-первых, здесь также очень часто бывают конфликты, причины для неприятных переживаний; а, во-вторых, очень важно оценить, может ли больной рассчитывать за пределами семьи на поддержку и сопереживание или, наоборот, имеется полная эмоциональная изоляция;
д) наиболее серьезные события в прошлой жизни представляют интерес прежде всего возможностью оценить адекватность вызванной ими реакции;
е) характер употребления спиртных напитков, курение.
Расспрос больного и его родственников может проводиться:
- путем самозаполнения больным предложенной ему анкеты с заранее сформулированными вопросами;
- в форме свободной беседы с последующим изложением в произвольном виде;
- в форме беседы с последующим изложением в формализованном виде (что наиболее предпочтительно).
Наблюдение и расспрос при их внешней простоте имеют очень большое значение.
3. Психологическое тестирование или экспериментально-психологическое исследование, носящее вспомогательный характер.
Психологическое тестирование можно рассматривать как своеобразную функциональную пробу, когда специфическими нагрузками служат экспериментальные задания, выполнение которых требует напряжения тех или иных психических функций.
Задачей психологического исследования является уточнение, более четкое определение характера и степени выраженности психологических изменений в целях диагностики, экспертизы, оценки результатов лечения и прогнозирования состояния больного.
4. К методам исследования можно отнести анализ творчества больного, например, его письма, дневники, рисунки, фотографии и т.д.
2. 	
  ЗДОРОВЬЕ   И   ПСИХИЧЕСКОЕ   ЗДОРОВЬЕ.    КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ.    ПРЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЕ)   СОСТОЯНИЯ.
Здоровье.
Состояние здоровья определяется 4-мя ведущими факторами: социально-экономическими (на 50%), генетическими (биологическими, до 20%), экологическими (до 20%), состоянием медицинской помощи населению (до 10-15%).
В знаменитом определении ВОЗ (1948) - "здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов" - акцент также сделан на "социальном" в здоровье и уменьшении "медицинской" составляющей понятия; в настоящее времени реальное понимание международным сообществом здоровья разрушает те устойчивые стереотипы, которые достаточно жестко привязывают здоровье к медицине. Здоровье начинает восприниматься и пониматься в более широком контексте и для его оценки всё шире используются другие параметры, чем официально принятые в нашей стране (болезненность и заболеваемость).
Болезненность - совокупность всех заболеваний, обнаруженных и зарегистрированных в данном календарном году (независимо от времени их возникновения и первичного диагностирования), приходящихся на 1000 человек населения (большинство болезней), 10000 населения (психические болезни), 100000 населения (инфекционные болезни).
Заболеваемость - общее число впервые обнаруженных и зарегистрированных за определенный период времени заболеваний, приходящихся на 1000, 10000 и 100000 человек населения (изучаемого контингента).
Разрабатываются и используются принципиально иные, более информативные в плане качества (в отличие от заболеваемости, болезненности и других соответствующих принятых в России характеристик) единицы здоровья - "год здоровой жизни" (YOHL - year of health life), просто "здоровый год" (well-year), "пересчитанный по качеству год жизни" (QALY - quality-adjusted life year), "пересчитанный по инвалидности год жизни" (DALY - disability-adjusted life year; год жизни с нарушением функциональных возможностей). Один DALY равен потерянному году "здоровой" жизни. Индекс DALY объединяет социальные потери из-за преждевременной смертности (разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте в здоровой популяции) и болезненности. В ежегодных отчетах ВОЗ социальные потери вследствие 150 заболеваний и травм в отдельных регионах мира и группах стран со сходным экономическим развитием рассматриваются в рамках "обобщенного бремени болезни" - The Global Burden of Disease (GBD), сопряженного с DALY. 
Активно подсчитывается индекс развития человеческого потенциала, который постепенно становится всё более "официально признанным" и используемым международным сообществом показателем.
Индекс развития человеческого потенциала исчисляется при этом путем суммирования 3-х частных индексов (индекса уровня жизни, измеряемом на базе валового внутреннего продукта на душу населения; индекса ожидаемой продолжительности жизни; индекса образования); индекс средней ожидаемой продолжительности жизни, определяемый с помощью статистики смертности и используемый как показатель долголетия, и выступает как наиболее достоверная характеристика (естественно, тоже не лишенная недостатков) здоровья населения.
Человеческий потенциал разных стран определяется Программой развития ООН. С 1990г. ООН публикует ежегодные "Доклады о развитии человека" о совокупном индексе развития человеческого потенциала разных стран. В 1990-м году РФ была на 40-м месте; с середины 1990-х годов занимает место в 7-м десятке стран в значительной мере из-за средней продолжительности жизни - даже экономический компонент в меньшей мере повлиял на столь незавидное место.
В 1999-м - на 71-м;
в 2000-м - на 62-м;
в 2001-м - на 55-м (между Белизом, бывшей английской колонией, и Малайзией);
в 2002-м - на 60-м (из 173 стран; первые 6 мест - Норвегия, Швеция. Канада, Бельгия, Австралия, США: последние - Мозамбик, Сьерра-Леоне);
в 2003-м - на 63-м (из 175 стран; первые - Норвегия, Исландия, Швеция);
в 2004-м - на 57-м (после Болгарии; первые - Норвегия, Швеция, Австралия, Канада, Нидерланды).
По определению ВОЗ качество жизни - это "восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами".
4 базовые составляющие здоровья: физическая, психическая, социальная и духовная.
Компоненты социального здоровья:
•	социальная активность, овладение множественными социальными ролями;
•	семейный и общественный статус (наличие гармоничных семейных отношений, успешность профессиональной деятельности);
•	компетентность в общении, навыки конструктивного разрешения конфликтных и проблемных ситуаций;
•	соответствие уровня притязаний и социальных достижений (успешности) личности.
Критерии духовного здоровья:
•	осмысленность и наполненность бытия;
•	осознанное, ответственное, творческое отношение к жизни;
•	понимание своего пути, видение перспективы;
•	стремление к самоактуализации;
•	гармоничность отношений с собой и окружающим миром;
•	вера, приоритет духовных потребностей и ценностей;
•	достижение оптимального баланса между "сиюминутным" и "вечным", индивидуальным и коллективным, материальным и духовным.
Психическое здоровье. Критерии психического здоровья.
Эксперты ВОЗ дают своё определение психическому здоровью исходя из определения здоровья ВОЗ: ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ - это определенный резерв сил человека, благодаря которому он может преодолеть неожиданные стрессы или затруднения, возникающие в исключительных обстоятельствах.
Уточняя это понятие, Н.Д.Лакосина и Г.К.Ушаков выделили некоторые критерии психического здоровья, основные из которых:
1. 	Отсутствие нарушений психических функций, т.е. отсутствие нарушений в познавательной, эмоционально-чувственной и двигательно-волевой сферах.
2. 	Причинная обусловленность психических явлений, их соответствие силе и частоте внешних раздражителей, адекватность реакций на общественные события.
3. 	Чувство постоянства и идентичности переживаний в одинаковых ситуациях.
4. 	Максимальное приближение субъективных образов объектам действительности.
5. 	Согласованность представлений об объективной реальности у данного человека с представлениями большинства людей.
6. 	Критический подход к обстоятельствам жизни.
7. 	Высокая приспособляемость организма к типичной для него среде с хорошей семейно-бытовой и профессиональной адаптацией, способность изменять способ поведения в зависимости от изменений окружающей среды (в первую очередь, жизненных ситуаций). Согласованность различных сторон нервно-психической деятельности обеспечивает адекватность реакций жизненным условиям и способность разрешать жизненные задачи.
При этом не стоит абсолютизировать названное, речь идет о совокупности критериев, а что касается отсутствия жестких, конкретных цифр - с точки зрения кибернетики, любая система может устойчиво функционировать только благодаря отсутствию определяющих ее жестких рамок. По сравнению с различными видами животных, адаптационные возможности человека, имеющего в отличие от них, не только биологическую, но и социальную базу, определяются наиболее широким фондом набора "гибких звеньев", позволяющих при взаимодействии с окружающим удерживать существенные переменные в физиологических пределах.
7-й пункт в значительной мере вытекает из предыдущих и носит как бы интегративный характер, его можно назвать психической адаптацией. Ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим:
а) поиск, восприятие и переработку информации;
б) эмоциональное реагирование, создающее, в частности, личное отношение к получаемой информации;
в) социально-психологические контакты;
г) бодрствование и сон.
Нарушение психической адаптации начинается с нарушения наиболее тонких и высокоспециализированных функций:
•	отдельных элементов самосознания (самоконтроля, самооценки и др.);
•	отдельных элементов социального сознания (высших эмоций, нравственной убежденности и др.).
Барьер психической адаптации базируется на двух, биологической и социальной основах, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.
Понятие о донозологических (предболезненных) расстройствах
В 1911г. Жанэ отметил, что все невротические (пограничные) расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам.
Важнейшим показателем пограничных состояний является нехватка "степеней свободы" адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующей ситуации.
Постоянно нуждается в психиатрической помощи около 21 млн. человек, т.е. 14% населения, психиатрическая служба оказывает помощь не более, чем 5% (3-6% населения нуждаются в систематической психиатрической помощи; наиболее тяжелые пациенты составляют 0,3-0,5%).
До 40% населения имеют какие-либо нарушения психической деятельности. Свободны от каких-либо психических нарушений менее 35% т.е. всего одна треть людей. Оставшиеся имеют те или иные психические расстройства, но при этом 60-70% "носителей" симптомов не нуждаются вообще в помощи (медицинской, психологической). Большинство людей можно отнести к имеющим клиническое выражение напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера - т.е. напряжению психической адаптации, что правомерно иначе называть предболезненными расстройствами, донозологическими нарушениями и т.д. и рассматривать как непатологические проявления.
Предболезненные (непатологические) расстройства делятся на 3 варианта:
а) преобладание неспецифических, чаще астенических, феноменов - повышенной утомляемости, истощаемости; а также - тревожной напряженности, вегетативных дисфункций, расстройств ночного сна, возникновения и декомпенсации психосоматических расстройств, снижения порога переносимости вредностей.
б) "заострение", усиление акцентуированных личностно-типологических черт;
в) соматизированные эквиваленты - до 30% (а по мнению некоторых ученых до 50%) больных в соматических поликлиниках не имеют, собственно, соматических заболеваний, а нуждаются в некоторой коррекции эмоционального состояния.
К тому же, при повторном обследовании через 1,5-2 месяца в 60-70% случаев донозологические расстройства уже не выявляются.
Донозологическим (предболезненным) расстройствам, как правило, свойственны следующие черты, которые отличают их от болезни:
1. Большая степень критики к своему состоянию и способность контролировать его, можно даже говорить о полной самокоррекции. Этим предболезненные расстройства принципиально не отличаются от состояния здоровья, поэтому их и относят к здоровью.
2. Слишком кратковременный, эпизодический характер.
3. Отсутствует закономерный характер всех проявлений, симптомы не укладываются в синдромы (например, усталость не укладывается в астенический синдром).
4. Не только принципиальная обратимость, но даже принципиальная возможность "выигрыша" в результате благополучного разрешения предболезненного кризиса ("эффект закаливания").

3.   НОРМА   И   ПАТОЛОГИЯ   ПСИХИЧЕСКИХ   ПРОЦЕССОВ
ПОНЯТИЕ   О   ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ   СИНДРОМАХ
Норма и патология психических процессов.
Понятие нормы необходимо для точного диагноза / заключения. С.Б.Семичов (1987) предложил следующую классификацию предболезненных психических расстройств:
1. 	Идеальная норма.
2. 	Среднестатистическая норма.
3. 	Конституциональная норма.
4. 	Акцентуация.
5. 	Предпатология (функциональная норма):
а) ситуация повышенного риска (экстремальная);
б) период повышенного риска;
в) состояние повышенного риска.
6. 	Предболезнь (дисфункциональное состояние).
В монографии Боева "Пограничная аномальная личность" (Ставрополь, 1999) пограничная аномальная личность рассматривается как промежуточная между акцентуированной и психопатической личностью.
С другой стороны, о трудностях практического разграничения нормы и патологии свидетельствует крайне много самых различных фактов.
Например, даже относительно анатомических величин трудно определить критерии нормы. Мозг человекообразных обезьян весил 550г, питекантропа - 1000г, современного человека - 1500г. У японцев вес мозга достигает в среднем 1374г, у китайцев - 1430, англичан - 1456, французов - 1473, полинезийцев - 1475, индийцев - 1514, бурят - 1524, эскимосов - 1558г. Данные о массе мозга (в граммах) известных людей: Оливер Кромвель - 2300г, Иван Тургенев - 2012, Сергей Есенин - 1920, Людвиг ван Бетховен - 1750, Иммануэль Кант - 1600, Дмитрий Менделеев - 1571, Лев Троцкий - 1568, Иван Мичурин - 1522, Наполеон Ш - 1500, Мэрилин Монро - 1422, Франц Шуберт - 1420, Максим Горький - 1420, Алигьере Данте - 1420, Константин Циолковский - 1372, Владимир Ленин - 1340, Роберт Шуман - 1336, Уолт Уитмен - 1256, Анатоль Франс - 1017. Самый большой из взвешенных мозгов имел массу 2850г. и принадлежал глубоко слабоумному больному с эпилепсией. Наибольшее значение в развитии способностей имеет мозг человека, его количественные и особенно качественные особенности.
Средний объем кратковременной памяти человека весьма ограничен - это 7+2 единицы интегрированной информации (однако колебания памяти могут достигать больших размеров- хрестоматийные примеры плохой памяти А.Эйнштейн и Ч.Дарвин. С другой стороны, историки утверждают, что Юлий Цезарь и Александр Македонский знали в лицо и по имени всех своих солдат, а это не менее 30 тысяч. Этими же способностями обладал и персидский царь Кир. По имени и в лицо знал каждого из 20 тысяч жителей Афин знаменитый Фемистокл. Сенека был способен повторить 2 тысячи отдельных слов, не связанных между собой, услышанных только раз. Гениальный математик Леонард Эйлер (1707-1783) поражал всех необыкновенной памятью на числа. Он помнил, к примеру, шесть первых степеней всех чисел до ста. Академик С.А. Чаплыгин (1869-1942, один из основоположников гидроаэродинамики) мог безошибочно назвать номер телефона, по которому он звонил всего один раз 5 лет назад.
45-ти летний японец Хидаки Томори 9-10 марта 1987г. в клубе университета Цукуба воспроизвел число  до 40-тысячного знака. Для этого ему потребовалось 17 часов 21 минута. Включая 4 часа 15 минут перерывов.
Царь Митридат знал 22 языка, академик Николай Яковлевич Марр (1864-1934, русский востоковед и лингвист) - 80.
Однажды к композитору С.И.Танееву (1856-1915) приехал А.К.Глазунов (1865-1936), чтобы сыграть ему только что написанную музыкальную пьесу. Любивший подшутить Танеев перед тем спрятал в другой комнате Сергея Рахманинова, тогда студента консерватории. Когда Глазунов кончил играть, Танеев позвал Рахманинова. Юноша сел за рояль и, к величайшему удивлению автора, повторил полностью его сочинение. Композитор был озадачен: ноты произведения еще никто не видел, но Рахманинов мог воспроизвести по памяти услышанную всего лишь раз мелодию.
Удивительным нюхом и памятью на запаха обладал школьник из Саратова Сережа Семиволос. Он способен запомнить запах полной колоды игральных карт. Во время эксперимента 10-летний школьник с завязанными глазами, принюхиваясь, безошибочно отбирал из колоды по памяти карту определенной масти и достоинства. На "разнюхивание" каждой карты он тратил не более одной секунды.
Способность к переключаемости внимания: Наполеон Бонапарт был способен одновременно делать до семи дел; Гай Юлий Цезарь в походах диктовал разные тексты двум секретарям, которые скакали с двух сторон.

Мистическое (архаичное) мышление - характерные признаки: игнорирование законов логики, нечувствительность к объективным причинно-следственным связям, принцип "жесткого" детерминизма, анимизм, оценку событий по принципу "после того, значит вследствие того".
Спонтанное пробуждение - замедленность восстановления ориентировки и неполная ориентировка, замедление двигательной активности, возможны поведенческие автоматизмы; засыпание - персеверующие образы и ситуации, гипнагогические иллюзии, отдельные кратковременные галлюцинации, появление неприятных вегетативных и соматических ощущений.
Среди психически здоровых студентов психосенсорные и галлюцинаторноподобные расстройства наблюдались хотя бы однократно на протяжении жизни у 30%; в зарубежных исследованиях показывается, что по крайней мере 10-25% людей из общей популяции переживали галлюцинаторные эпизоды хотя бы раз на протяжении их жизни.
Тактильные и зрительные сенсопатии (т.е. иллюзорные и галлюцинаторные переживания) у целителей можно квалифицировать как внушенные (аффектогенные, гетеро- и/или аутосуггестивные галлюцинации), формированию, закреплению и актуализации которых способствуют доминирующие идей (парапсихологические, религиозные и мистические концепции) и практика обучения на курсах экстрасенсов с усвоением определенных техник. В ряде случаев это близко к псевдогаллюцинациям. Органическое поражение головного мозга повышает вероятность развития сенсопатий. Широкое распространение экстрасенсорной практики с галлюционированием стало возможным благодаря кардиальным переменам в сфере общественного сознания.
Очень трудно диагностировать начальные проявления бреда малого размаха.
Сходны с психопатологическими явлениями ряд феноменов психики здорового человека:
•	Резонерство - в норме сходные явления могут наблюдаться в периоде наиболее активного развития логического мышления (14-20 лет), что требует способности к абстрагированию. Идет формирование мышления, "проверка" его к различным сторонам жизни, однако навыки мышления еще недостаточно сформированы и нередко воспринимаются как отвлеченное, лишенное цели. Особенно это проступает у студентов физико-математического профиля.
•	Аутизм - мышление и восприятие регулируются скорее личными желаниями, чем объективной реальностью. При становлении личности еще не сформировалось желаемое, идеальное (не говоря уж о способах достижения). Идет "приземление" идеалов, выбора способов действия, т.е. это творческие тенденции личности. Этот период оторванного от жизни, неприспособленного к ней фантазирования необходим, особенно при высоком уровне психического развития.
•	Амбивалентность - есть диалектика противоположностей. До выбора способа разрешения естественно противоречие эмоций. Лица с более развитым и сложным мышлением более амбивалентны, чем примитивные. Амбивалентность особенно заметна при оценке сложных ситуаций.
Разграничение нормы и патологии, научная квалификация (и дифференциация) психопатологических и мировоззренческих феноменов значительно усложнилась в 1990-е гг. в связи со значительным оживлением интереса ко всякого рода мистике, приведшего к всё большему распространению религиозных верований (как традиционных, так и ранее не характерных для российской культуры) увлечению оккультными теориями и идеями "паранаучного мифотворчества" с бесспорной тенденцией к своеобразному доминированию в общественном сознании иррационалистических установок (мысль Юнга о ловушке для европейцев в идеях Востока, который никогда не знал дихотомии тела и сознания или веры и знания !) (Около 75% зарубежных практикующих психологов испытывают проблемы, связанные с религиозными взглядами их пациентов.).
Заблуждения здорового человека развиваются чаще при недостаточности знаний и представляют собой сложившуюся в процессе всей жизни систему взглядов, в то время как болезненные идеи формируется в противоречии со сложившимися установками личности и её жизненными ценностями (настораживать в плане психического здоровья должны какие-то неожиданные, непонятные изменения).
Важнейшие критерии отнесения к  вариантам нормы:
•	психологическая понятность;
•	отсутствие чрезмерной фиксации, не соответствующей требованиям деятельности или потребностям
•	нет нарушения социального функционирования и возможна коррекция;
•	относительно целесообразный характер;
•	определенные периоды.
Необходимо также оценивать характер изменений в динамике, соотносить с особенностями личности.
Понятие о патопсихологических синдромах
С целью сближения особенностей диагностического мышления врача и медицинского психолога, основываясь на результатах клинических наблюдений, были выделены патопсихологические синдромы. Впервые такую попытку предпринял в 1982г. И.А.Кудрявцев. Он выделил шизофренический (диссоциативный), органический, олигофренический, психопатический синдромы и симптомокомплекс психогенной дезорганизации,, характерный для реактивных психозов. В 1986г. В.М.Блейхер описал ряд патопсихологических регистр-синдромов, которые имеют как бы обобщающее значение, их характеристика более близка к нозологической, а их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания; кроме того, эти синдромы связаны с определенными кругами психических расстройств в понимании А.В.Снежневского). Медицинский психолог может оперировать в своих диагностических заключениях таким набором патопсихологических регистр-синдромов, как:
1.	Шизофренический. Характеризуется нарушением целенаправленности мышления и смыслообразования (резонёрство, соскальзывание, разноплановость и др.), эмоционально-волевыми расстройствами (уплощение и диссоциация эмоций, гипо- и абулия, парабулия и др.), развитие аутизма, отчужденности и т.д.
2.	Олигофренический. Складывается из примитивности и конкретности мышления, неспособности к формированию понятий и абстрагированию (или значительному затруднению этого), дефиците общих сведений и знаний, повышенной внушаемости, эмоциональных расстройств, затруднённости/неспособности к обучению.
3.	Органический (экзо- и эндогенный). Складывается из нарушений памяти, распада системы прежних знаний и опыта, симптомов снижения интеллекта, операциональной стороны мышления (снижение уровня обобщений), неустойчивости эмоций (аффективная лабильность), снижение критических способностей и самоконтроля (в клинике ему соответствует экзогенно-органические поражения головного мозга - церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговых травм, токсикомании и т.д., истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге).
4.	Психопатический (личностно-аномальный). Складывается из неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного типа (" аффективная логика"), нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт, эмоционально-волевых расстройств, изменений структуры и иерархии мотивов (в клинике ему соответствуют акцентуированные и психопатические личности,  обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции).
5.	Аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствует биполярное аффективное расстройство и функциональные аффективные психозы позднего возраста).
6.	Психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы).
7.	Психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).
Психозы (психотические нарушения) - выраженные формы психических нарушений, когда больной неправильно воспринимает окружающую действительность, его поведение противоречит реальности и, как правило, отсутствует критика к своему состоянию (психозы обуславливаются галлюцинациями, бредом и другими грубыми нарушениями психики). Понятие "психоз" говорит только о том, что у больного имеются выраженные психические нарушения без уточнения откуда взялись и в чем конкретно проявляются эти психические нарушения. Невротические (неврозоподобные) нарушения подразумевают относительно негрубые психические нарушения (преимущественно, в эмоционально-волевой сфере, типа повышенной раздражительности, безразличия, неустойчивого настроения и т.д.), при которых больной правильно воспринимает окружающую действительность, его поведение адекватно ситуации и сохранена критика к своему состоянию.
Неврозы, психопатии (расстройства личности по МКБ-10), легкое умственное недоразвитие и не достигающее степени психоза психические нарушения различного происхождения, например, обусловленные органическими поражениями головного мозга, соматическими заболеваниями, интоксикациями и т.п. расстройства принято относить к пограничным нервно-психическим расстройствам или малой психиатрии.
Возникновение, развитие, течение и исход любого психического расстройства зависит от взаимодействия причины, различных вредных влияний внешней среды и состояния организма, т.е. от соотношения внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов, в психиатрии принято выделять экзо- и эндогенные расстройства. К экзогенным относят психические болезни, возникающие в связи с внешними патогенными воздействиями (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, радиация и т.д.). К экзогенным относят и расстройства, связанные с психогенными (психологическими) факторами, иногда же последние выделяются в самостоятельную группу. К эндогенным заболеваниям принято относить болезни, связанные с внутренними факторами - конституциональными особенностями, возрастными сдвигами и, в первую очередь, с различной степенью наследственной предрасположенности (к нарушениям обменных процессов, иммунологическим сдвигам и т.д., способствующим развитию психических нарушений). К эндогенным расстройствам традиционно относят шизофрению и маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство по МКБ-10; включая и его более легкие, как бы "амбулаторные" формы - циклотимию и эндогенную соматизированную депрессию).
Т.о. термины экзо- и эндогенные расстройства говорят только в самом широком смысле об источниках развития психического заболевания, но не говорят ни о степени его выраженности, ни об особенностях клинических проявлений. При этом категорическое противопоставление экзо- и эндогенных расстройств неправомерно; в большинстве случаев наблюдается их взаимодействие.

Клинической единицей расстройства является симптом. Симптомом называют признак болезни, выступающий всегда в одном и том же качестве. Однако, симптомы динамичны, принято говорить о развитии симптомов, их трансформации (перехода из одного в другой) и перекрытии. Информационная значимость симптомов неодинакова. Например, такой симптом как галлюцинация несет очень большую информационную нагрузку. С другой стороны, раздражительность, истощаемость внимания, бессонница встречаются при очень широком круге расстройств. Поэтому диагностическая значимость симптома определяется степенью его специфичности. Естественно, конкретное заболевание привносит в клиническую картину симптомов свои особенности.
Для упрощения знакомства с психиатрией, все симптомы условно разделяются по сферам - симптомы нарушения восприятия, памяти, мышления, эмоциональной и двигательной-волевой сферы.
В психиатрии также принято делить симптоматику на позитивную и негативную. Позитивная (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики, что-то создается (галлюцинации, бред, двигательные стереотипии и др.). Негативная симптоматика (дефицитарная, минус - симптоматика) - выпадение какой-либо психической функции (амнезия, апатия, абулия, слабоумие и др.). Негативная симптоматика, как правило, прогностически более неблагоприятна, прогноз преимущественно основывается на ее выраженности и скорости развития.
Совокупность симптомов болезни, повторяющуюся у больных при разных болезнях, объединяемую единством генеза и закономерной последовательностью развития, называют синдромом. Симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина заболевания. Но синдромы не являются строго специфичными для определенной патологии. Так, делириозный синдром может встречаться при алкогольном психозе, инфекционных психозах, черепно - мозговых травмах. Т.о. важен не только синдром, но и его динамика.
Многочисленные попытки ранжировать синдромы в значительной мере опираются на взгляды Э.Крепелина (1923), который выделял, в порядке возрастания тяжести, следующие синдромы: невротические - эмоциональные (аффективные) - галлюцинаторные - бредовые - двигательно-волевые - органические. Болезнь развивается, как правило, от более легких к более тяжелым синдромам, но такая строгая последовательность встречается не всегда.
Выделяют простые и сложные синдромы. При простом (или малом) синдроме психические расстройства ограничиваются преимущественно какой-либо одной сферой психической деятельности и уровень расстройств сравнительно невысок (например, аффективный, галлюцинаторный синдромы); при сложном (большом) синдроме нарушены многие психические функции (синдром психического автоматизма).

4-8.   ЛИЧНОСТЬ  И  БОЛЕЗНЬ
Психологические особенности больных оказывают существенное влияние на течение заболевания, но врачами это часто не учитывается. Затрудняет оценку психологического (и психиатрического) состояния больного:
1.	Недостаточное психологическое и медицинское образование врача (психолога).
2.	Молчаливое соглашение. Последнее существует между специалистом (в первую очередь, врачом) и пациентом, обоюдно не желающими затрагивать "неудобные" душевные и социальные проблемы (врачу проще говорить о соматических симптомах).
3.	Временные ограничения. Боязнь врачей слишком большой траты времени на проблемы, казалось бы, выходящие из сферы их узко профессиональной ( кардиологической, гинекологической, хирургической и т.д.) деятельности.
4.	Стигма. Оценка психологического (или психиатрического) статуса пациента "чревата" навешиванием ярлыков психически больного, и, таким образом, создаётся угроза социальной стигматизации этих людей, приводящая к отказу от психиатрической / психотерапевтической / психологической помощи.
5.	Врач (и, возможно, больной) считают имеющуюся психологические (психические) нарушения (в первую очередь, тревогу или депрессию) естественной реакцией на (серьёзную) соматическую болезнь, воспринимая эти нарушения как само собой разумеющиеся, которые сами пройдут при улучшении соматического состояния (соответственно, и неправильная позиция - их не надо диагностировать и коррегировать).

Больного волнуют вопросы собственного здоровья. Он хочет знать, что с ним происходит, что с ним делают и что его ждет. Существуют понятия "внутренняя картина болезни" (Р.А.Лурия), "типы отношения к болезни", "аутопластическая картина болезни" (А.Гольдшейдер, Р.Конечный, М.Боухал), "реакция на болезнь" (Д.Д. Федотов), "позиция к болезни" (Я.П.Фрумкин, И.А.Мизрухин, Н.В.Иванов), "переживание болезни" (В.В.Ковалёв, Е.А.Шевалёв), "масштаб переживания болезни", "чувство болезни" (Е.К.Краснушкин), "сознание болезни" (Л.Л.Рохлин, А.С.Познанский), "концепция болезни" (В.Н.Мясищев, С.С.Либих), "реакция адаптации" (О.В.Кербиков, Е.А.Шевалёв), "аутогенное представление о болезни" (М.Балинт) и другие близкие понятия обозначают субъективное, личное переживание болезни.
На содержание, степень выраженности субъективного переживания влияют следующие группы факторов:
1. Характер заболевания, степень тяжести, локализация (острое или хроническое; требуется или нет операция; возможность последующих уродств или дефектов; поражение важного органа для профессиональной деятельности - певца, спортсмена и т.д.).
Необходимо учитывать проблемы, которые несет заболевание для конкретного больного, даже условия, в которых оно протекает.
2. Представления о болезни, лечении, врачах у больного как результат воспитания, личного опыта и мнения окружающих (авторитетные люди могут навязать свое отношение). Больной может как достаточно адекватно оценивать тяжесть и возможные последствия своего заболевания, так и иметь совершенно неправильные представления (как преувеличивая, так и преуменьшая).
3. Личности больного:
•	 Возраст. У детей определяющими являются боязнь боли, разлуки с родными, всего неизвестного; в зрелом возрасте на первый план выступают социальные последствия болезни (опасения потери профессии, положения в семье, невозможность создания семьи и т.д.); в старости - боязнь смерти, беспомощности, одиночества.
•	Собственно характерологические особенности - оптимистичны или пессимистичны, терпеливы или нет, эгоистичны или нет, целеустремленны или нет, волевые или нет и т.д. Причем люди долга, с чувством ответственности, высоко совестливые могут долго не обращаться к врачам, не придавать значение болезни. Люди противоположного плана могут обращаться по любому поводу.
В структуре внутренней картины болезни иногда выделяют 2 уровня ( чувствительный и интеллектуальный), но гораздо чаще 4 уровня:
- чувствительный или сенсорный - комплекс субъективных ощущений больного, вынуждающего обратиться за медицинской помощью; особенно выражен при острых заболеваниях, но не всегда соответствие выраженности ощущений и тяжести заболевания;
- эмоциональный, отражающий степень и формы переживаний больного;
- интеллектуальный или информационный - степень знаний о болезни и своем состоянии;
- мотивационный, отражающий отношение к своему заболеванию, что оно "дает" больному. Практически к любой болезни человек способен адаптироваться, привыкнуть, сжиться с ней так, что, получая определенные вторичные выигрыши ( повышенное внимание, право на сочувствие и снисхождение и т.д.), он становится настолько другим (изменяется его смысловая структура, цели, ценности, поведение), что часто уже и не хочет выздоравливать, лишаться тех преимуществ, которые возникли у него вместе с болезнью.
Типы  отношений  к  болезни
Различным видам реакций больных соматическими заболеваниями на свою болезнь посвящено много исследований, однако единой, общепризнанной классификации типов отношения к болезни нет. Специалисты Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева выделяют следующие типы отношения к болезни:
1.	Нормальный (гармоничный). Реальная оценка своего состояния без склонности как преувеличивать, так и недооценивать тяжесть болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
2.	Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении всего, связанного с болезнью. Поиск новых способов лечения, других специалистов, дополнительной информации. Интересуют объективные данные, что делает возможным психотерапевтическую коррекцию. 
3.	Ипохондрический. Фиксированность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни процедур. Трудности психотерапевтической коррекции.
4.	Апатический. Безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало. 
5.	Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости": вспышки раздражения при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, которые нередко выливаются на первого попавшего и завершаются слезами и извинениями, а вскоре повторяются. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.
6.	Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность, касающаяся преимущественно не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но маловероятных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Защитой от тревоги часто становятся приметы и ритуалы. 
7.	Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих известие о болезни. Опасения, что их станут избегать, считать неполноценными, пренебрежительно или с опаской к ним относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и характере болезни. Опасения стать из-за болезни обузой для близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
8.	Эгоцентрический. "Уход в болезнь", выставление напоказ, демонстрация близким и родным своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием, требования исключительной заботы. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя", постоянно желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. 
9.	Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, возможных последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам. Отказ от обследования и лечения, стремление "обойтись своими силами".
10.	Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное, с пренебрежением, легкомысленным отношением к болезни и лечению. Надежда на то, что "все само обойдется". Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на течении болезни.
11.	Эргопатический. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжить работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
12.	Паранойяльный. Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу медперсонала, в связи с этим - обвинения и требования наказаний. 
При ИБС чаще встречаются тревожный, эйфорический и эргопатический типы; при язвенной болезни - ипохондрический и неврастенический типы отношения.
На практике часто приходится встречаться со смешанными типами отношения к болезни; со временем типы отношения могут также меняться.
Об "изменении" личности больного в результате болезни можно говорить в том случае, когда изменяется содержание ведущего мотива деятельности (например, ведущий мотив становится патологическим - чрезмерное голодание или заменяется содержанием более низкого порядка - абсолютизация контроля за состоянием здоровья и мотив "самообслуживания" при ипохондрии), обедняется мотивационная сфера деятельности, суживаются интересы, нарушается степень критичности и самоконтроля.
Изменения личности (самосознания) больного могут быть как преходящими, лабильными, так и стабильными, стойкими.

Когда говорят о поведении больного, то часто используют следующие понятия:
•	аггравация - преувеличение признаков болезни и субъективных жалоб;
•	симуляция - при отсутствии болезни попытки продемонстрировать её проявления;
•	диссимуляция - скрывание болезни и её признаков.

П.И.Сидоров, А.В.Парняков (2002) пишут о нормонозогнозии (адекватном типе реагирования), гипернозогнозии (склонность переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом), гипонозогнозии (недооценка болезни) и диснозогнозии (искажение восприятия болезни).
Л.Л.Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.
Р.Конечный, М.Боухал (1982) предлагают следующую типология аутопластической картины болезни:
•	нормальная (соответствует объективному состоянию больного);
•	пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);
•	отрицающая (игнорирование факта болезни);
•	нозофобная (понимается, что опасения относительно болезни преувеличены, но преодолеть эти опасения больной не может);
•	ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);
•	нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);
•	утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).
З.Липовски предлагает следующую типологию "психосоциальных реакций на болезнь", выделяя в них 3 компонента:
1. 	Реакции на информацию о заболевании ("значение болезни"). Разное "значение болезни" может быть источником следующих реакций:
•	болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная);
•	болезнь - утрата, соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;
•	болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций - безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу;
•	болезнь - наказание, при этом возникают реакции угнетённости, стыда, гнева.
2. 	Эмоциональные реакции на болезнь Среди них наиболее распространёнными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.
3. 	Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них когнитивного или поведенческого компонента. 
Когнитивный стиль преодоления характеризуется:
•	преуменьшением личностной значимости болезни;
•	пристальным вниманием ко всем её проявлениям.
Поведенческий стиль:
•	борьба или активное сопротивление;
•	капитуляция перед болезнью;
•	попытка "ухода".

Можно выделить 5 стадий или фаз в "карьере болезни" (Д.В.Петров, В.А. Урываев, 2001):
•	"Со мной что-то не так" - фаза восприятия симптома, когда, по выражению американского хирурга-онколога Берни Сигеля, врожденное "шестое чувство - чувство здоровья".
•	"Я заболел" - поиск информации о заболевании и лечении известными средствами, без обращения к официальной медицине. Фаза крайне важная с точки зрения исследования влияния тех или иных источников на принятие решения обратиться к врачу.
•	"Я пациент" - контакт с медицинскими лечебными учреждениями, выход за пределы сферы "народной медицины".
•	"Профессиональная помощь" - больной. Осознавая, подчеркивая свою зависимость от медицины, зачастую перекладывает всю ответственность на плечи врача.
•	"Больной становится выздоравливающим" - возвращение социального статуса активности, либо принятие роли "хронически больного", "длительно лечащегося больного" или "ограниченно дефектом" или "умирающего".
Фактически, большинство людей обращаются к врачу только тогда, когда симптомы достигают определенного уровня выраженности. Согласно метафоре А. Швейцера, к врачу больного приводит "внутренний доктор", однако, скорее всего, "внутренний знахарь", оказавшийся бессильным.
Отношение к больному в семье иногда проходит несколько фаз или этапов (цит. по П.И.Сидорову и А.В.Парнякову):
•	Этап игнорирования болезни родственниками. Первые проявления  болезни замечают посторонние, а не близкие. Это объясняется эмоциональным характером восприятия родственниками поведения и жалоб больного, их установкой видеть его здоровым и таким как все.
•	Этап осознания болезни родственниками и их активные усилия к быстрейшему выздоровлению члена семьи. Наблюдается настойчивая социальная гиперактивность родственников, требования дополнительного обследования и лечения, поиск всё новых врачей и больниц.
•	Этап затухания активности родственников, игнорирование больного. Смирение родственников с болезнью. Понимание ограниченности медицины в лечении больного. Стараются подольше держать больного родственника в стационаре, реже его навещают.
•	Этап перестройки структуры семьи, инкапсуляция больного. Структура семьи приобретает относительное равновесие за счет "исключение" больного из её структуры - он находится в семье "механически".
Социально-психологические (поведенческие) факторы и здоровье
В настоящий время принято считать, что определенная совокупность социально-психологических факторов достоверно связана с заболеваемостью и смертностью населения на основании многочисленных исследований, проведенных в разных странах за последние годы. К ним можно отнести следующие:
1.	Личность "типа А". M.Friedman and P.Rosenman (1974г) описали поведенческий паттерн типа А, характерный для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, недоверие к людям, развитое чувство соперничества, борьба за максимальные достижения (большое стремление к успеху) при постоянной нехватке времени для достижения своих целей. Однако позднее было выявлено, что не все компоненты паттерна одинаково патогенны. Наиболее значимыми оказались: враждебность, цинизм и недоверие к людям. Другие особенности (тревожность, склонность к конкуренции) - менее опасны для здоровья. (Часто можно встретить выражение личность "типа А", хотя точнее термин поведение "типа А"). Поведение (личность) "типа В", характеризуется прямо противоположными особенностями, при нём люди разумно сочетают работу и отдых, умеют расслабляться и отдыхать.
Люди, относящиеся к типу С особо подвержены раковым заболеваниям. Как правило, они внешне не показывают проявления раздражения и гнева. Испытывая сильные чувства, они редко показывают их, загоняя переживания внутрь себя, поддаваясь ощущениям страха, беспомощности, безнадёжности, они мало способны к разрядке негативных эмоций, снятию напряжения. Такие люди высоко чувствительны к стрессу, их легко выводят из равновесия зависть и конкуренция, они легко теряют надежду, становятся беспомощными, впадают в депрессию. Они также уступчивы, подчиняемы, неуверенны в себе, терпеливы. 
2.	Алекситимия. Целый ряд исследований указывает, что неспособность выразить словами собственные эмоциональные состояния сильно коррелирует с определенным кругом заболеваний.
Для больных с психосоматическими заболеваниями характерна повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким образом получить облегчение. Это явление получившее название алекситимии и, по мнению описавшего её автора (P.Sifneos), передаётся по наследству, определяя пассивно-оборонительный тип поведения в стрессовой ситуации. Предложенный P.Sifneos (1972) термин "алекситимия" ("безречечувствие" в буквальном переводе) обозначает целый ряд нарушений, обуславливающий особый способ переживания и выражения индивидом собственных эмоций:
•	затруднения в осознании и словесном описании собственных чувств или трудности в вербализации эмоций;
•	особый стиль мышления с бедностью символизации, т.е. мышление носит конкретно утилитарный характер, ориентировано на детали внешних событий (так называемое операционное мышление), ведёт к бедности слов и фантазий;
•	трудности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с периодическими вспышками гнева или слезливости, но неспособностью объяснить свои переживания при расспросах;
•	высокая социальная конформность, благодаря которой люди с высоким уровнем алекситимии могут выглядеть хорошо адаптированными, но на самом деле часто ведут роботоподобное существование с опорой на внешние нормы и инструкции;
•	сниженная эмпатическая способность и выраженные трудности интернализации конфликтов.
Синдром раздраженной толстой кишки является классическим примером психосоматического реагирования алекситимической личности на значимые ключевые переживания (нервная диарея, невроз толстой кишки, диссинергия толстой кишки и др.) (В.В.Марилов с соавт., 2000).
3. 	Соответствие между уровнем притязаний и реализации. Несоответствие между тем, чего человек собирается достигнуть, и тем, что он на самом деле может достигнуть, хорошо коррелирует с гипертонической болезнью и другими заболеваниями (примечательно, что большое отличие в применяемых методиках не влияет на результаты исследований).
4. 	Эффективность. Общее умение справиться с требованиями современной жизни очень хорошо коррелируют с состоянием здоровья отдельных людей и определенных групп. Существует программа ВОЗ по увеличению "эффективности самостоятельной деятельности детей" путем определенных психологических воздействий в школе.
5. 	Конформизм. Чрезмерный конформизм и стереотипность поведения, отсутствие творческих приемов в решении личных проблем сильно коррелируют с сердечными заболеваниями.
6. 	Уровень удовлетворенности собственной жизнью. Классическое исследование Американской Федерации Ветеранов показало, что самый сильный фактор нездоровья и старения - это неудовлетворенность собственной жизнью. Актеры, ставшие лауреатами премии "Оскар", живут в среднем на 4-6 лет дольше, чем их непризнанные собратья по цеху. Чем больше человек добивается в жизни и чем больше общественного признания он получает, тем благополучнее его самочувствие. 
7. 	Группа поддержки. Это один из самых изученных факторов. Состояние полного одиночества сильно коррелирует с высокой заболеваемостью и, наоборот, наличие группы поддержки благоприятствует здоровью. Взаимоотношения улучшают здоровье. По сравнению с теми, у кого были слабые социальные связи, люди, которые поддерживали тесные отношения с друзьями, родными или являлись членами сплоченных религиозных или общественных группировок, характеризуются более высокими, лучшими показателями здоровья и меньше подвержены преждевременной смерти. 
8. 	Независимость (внутренний локус контроля). Человек может взять на себя ответственность за собственную жизнь или, наоборот, убедиться в том, что его жизнью управляют какие-то силы, ему не подвластные. В последнем случае заболеваемость выше. 
9. 	Контроль судьбы (контроль будущего). Глубокая вера в то, что завтра нас ждет неуспех, сильно коррелирует с высокой заболеваемостью и, наоборот, уверенность в завтрашнем дне благоприятствует здоровью.

Комплайенс (compliance, перевод - согласие, податливость, уступчивость, приспособление и разделение взглядов) - мера (степень) соответствия поведения пациента медицинским (врачебным) рекомендациям по лечению болезни, в т.ч. и соблюдению лекарственного режима (схемы лечения). Крайне важна осознанность, что требует от врача открытого обсуждения возможных способов лечения.
Все возрастающая стоимость лечения делает всё более значимой проблему комплайенса.
Используются индексы комплайенса - отношение дней приема препарата к общей длительности курса терапии или подсчитывается соотношение между количеством принятых больным таблеток и общего количества выписанных врачом (разделительный критерий - 80%, он произволен).

Симаненков В.И. // Новые СПб врачебные ведомости. - 2004. - № 4. - С.8-13.
При артериальной гипертонии комлаентность составляет всего 8-25%.

Суркова Е.В. // Проблемы эндокринологии. - 2004. - № 1. - С.44-47.
При сахарном диабете комлаентность составляет лишь 7%.

Психология  умирающего  больного

"Основ законодательства об охране здоровья граждан". 
В приведенном в ст. 60 этого документа тексте клятвы врача, содержится следующее положение: "получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии".
В уголовном законодательстве РФ не предусмотрена статья уголовного кодекса за проведение эвтаназии, но уголовная ответственность может наступить по статье 124 УК, устанавливающей ответственность врача за неоказание медицинской помощи без уважительных причин.

Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако и человек по настоящему не может осознать этого. "По сути, никто не верит в собственную смерть. Или - что тоже самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии", - писал Зигмунд Фрейд.
Дети до 5 лет не осознают смерти, они представляют её как временное отсутствие, похожее на сон. Между 5 и 10-ю годами происходит постепенное осознание смерти как чего-то того, что случается с другими, в частности, с родителями. После 10 лет смерть понимается как что-то, что может случиться с ребенком.
Страх смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти; его внимание занято большими и малыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смерти становится постоянной, занимая все внимание человека - то это уже патологическое явление.
Проходят годы, люди стареют, теряют родных и близких. Мысль о смерти все чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постоянное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство (как часто 60-70-ти летние люди вдруг начинают говорить о своей смерти).
Человечество создало множество мифов о смерти. Центральной проблемой большинства религий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Религия, как правило, дает верующим успокоение, рассеивает их страх перед смертью за счет различных представлений о том, что со смертью жизнь не прекращается, что возможно ее продолжение в иной форме и после смерти. Поэтому принято считать, что религиозный человек умирает спокойно, легко. Так действительно бывает чаще, но далеко не всегда.
Результаты большого количества психологических исследований показывают : человек обычно умирает так, как жил. Все те чувства, образ мыслей, поведение, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У человека со здоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью изменений личности.
Ошибочно утверждение, что человек всегда хочет жить. Измученный невыносимыми болями, при которых уже не помогают никакие болеутоляющие средства, больной часто ждет смерть как избавление, как выход.
Наибольший риск суицида не при максимальной выраженности болезненной симптоматики, а при подозрениях на наличие неизлечимого заболевания (или при только что поставленном подобном диагнозе с еще не самой развернутой симптоматикой).
Элизабет Кюблер-Росс считает, что процесс смерти - это характерный психический процесс, в котором можно выделить 5 этапов
1. Вначале чаще всего отмечается реакция отрицания возможности близкой смерти: "Этого не может быть...", "Нет, только не я, это неправда...". Механизмами защиты могут быть отказ от реальной оценки тяжести заболевания, перемещение акцента с главного симптома на второстепенные, сосредоточивание внимания на скрупулезном выполнении всех предписаний врача. По мере ухудшения состояния, усиления опасности больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать какого-то обследования, обращаться в другие медицинские учреждения и т.д. Такое состояние может быть более или менее продолжительным. Некоторые пациенты так и не переходят на другую стадию осознания и могут продолжать ходить к врачам, пока не найдут того, кто разделяет их позицию. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения или даже с полным осознанием неизбежности конца. Реакция отрицания у отдельных людей может отмечаться до последней минуты жизни, в самом конце может быть и эйфория (смерть А.П. Чехова от туберкулеза легких).
2. По мере осознания реальности отрицание сменяется гневом, возмущением: "Почему именно я... Почему именно мне это выпало, ведь я еще так молод, ведь мне так много надо сделать". На этой стадии нередко возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злобу на врачах, медицинском персонале больницы и семье. Иногда больные злятся на самих себя, будучи уверенными в том, что их болезнь была послана им в наказание за их плохие поступки.
3. 	Следующий этап (иногда идущий непосредственно после отрицания) условно получил название "сделки с жизнью". Пациенты могут делать попытки договориться с врачами, друзьями или даже с богом и в обмен на выздоровление обещают выполнить что-то, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь и т.п. Возможный вариант "сделки" и попытки "отсрочить" смерть: "Я должен дождаться свадьбы сына...окончания института дочерью" или другие. Ожидание какого-то важного события вообще имеет большое значение для наступления смерти, скорости умирания (очень часто человек спокойно умирает, дождавшись важного для него события).
В начале 2000-го многие газеты обошла информация о том, что в первую неделю нового 2000-го года резко увеличилась смертность по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (в Нью-Йорке умерло на 50,8% больше, чем в прошлом году и на 46%, чем в позапрошлом; в Великобритании на 30,6%), смертельно больные люди как бы "дождались" важного для них события - наступления третьего тысячелетия - и после этого скоро спокойно умерли.
4. Следующий этап развития болезни может проявиться депрессией, могут быть самобичевания, различные самообвинения. Депрессия может быть реакцией на изменения, которые произвела болезнь в жизни пациента, например, на потерю работы, материальные трудности, изоляцию от друзей и семьи, или может возникнуть вследствие ожидания самой смерти.
5. На последнем этапе, этапе полного смирения, принятия безисходности положения измученный больной желает отдохнуть, уснуть. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Это уже прощание, конец жизненного пути, человек сдается неотвратимой судьбе.
Бывает, что человек, приняв однажды факт скорой смерти, смирившись с судьбой, вновь все отрицает и строит планы как жить.
Эти этапы отмечаются не только при умирании от относительно длительно протекавших болезней, но и в случаях выздоровления, когда больной был "на волосок от смерти...чудом выжил...все уже похоронили". Поэтому Свенсон смог добавить и 6-й этап - возвращения к жизни.
А.В. Гнездилов выделяет следующие стадии: шок или реакция паники, реакция отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия принятия.
С клинической точки зрения вначале (при установлении диагноза неизлечимого заболевания) наиболее часто встречаются: тревожно-депрессивный, дисфорический и тревожно-ипохондрический синдромы.
А.В.Гнездилов считает (1995) что отягощает умирание ложь о диагнозе и прогнозе, ожидание родственников, которые не приходят, отчаянная борьба за жизнь (???), одиночество.
Рассказы больных, перенесших клиническую смерть: человек сначала видит свое тело сверху, потом плывёт по длинному коридору к свету, где встречается с умершими родственниками (в частности, исследования в Англии: в момент остановки сердца 72% видели своих погибших родственников или "ангелов", которые уговаривали их "пока не умирать", 69% просмотрели свою жизнь как кинопленку, 44% - летели сквозь туннель). Западные умиравшие чаще чем отечественные видят подобные сцены (противоречивы оценки частоты этих видений и у отечественных врачей-реаниматологов).
Смерть - это трагедия, все мы смертны, от медицинского персонала требуется соблюдение определенных правил (в большинстве стран принято выполнять последнее желание умирающего). Если больной говорит, что ему "можно рассказать всю правду, какой бы горькой она не была...он все вынесет", это еще не значит, что он действительно спокойно воспримет известие о скорой смерти. Чаще всего принято разубеждать больного в неизбежности смерти, но это надо делать достаточно разумно (никаких явно нелепых доводов и ободрений, типа "завтра поступит новое лекарство и Вы сразу поправитесь"). Надо очень осторожно подходить и к информированию родственников о умирании их близкого в зависимости от целей, которые они преследуют в отношении его.
В своём знаменитом руководстве Г.Каплан приводит следующие рекомендации как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:
1. 	Не следует занимать жесткую позицию, например: "В таких случаях я всегда информирую пациента". Пусть пациент будет как бы гидом. Одни пациенты хотят узнать диагноз, а другие - нет. Надо определить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не нужно лишать больного надежды и не переубеждать его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он сможет получить и принять необходимую помощь. Если пациент отказывается принять её в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно надо давать ему понять, что помощь необходима и будет оказана. Целесообразно убедить больного, что забота о нём будет проявлена вне зависимости от его поведения.
2. 	Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Целесообразно побудить его задавать вопросы и давать правдивые ответы; скажите, что Вы вернетесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи.
3. 	Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему стоит назначить на несколько дней транквилизаторы.
4. 	Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания, порекомендовать им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи придётся не только столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу (после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких - от 40% и выше).
5. 	Следует убедиться в наличии или отсутствии у пациента или членов его семьи пожелания использовать реанимационные средства для поддержания его жизни.
6. 	Следует облегчить боль и страдания пациента. Нет оснований для ограничения использования наркотических средств из-за опасности привыкания к ним умирающего больного. Борьба с приступами боли должна вестись активно и постоянно.
Станислав Грофф готовил онкологических больных к смерти, проводя её репетицию - он давал препараты, люди переживали состояние, близкое к клинической смерти и страх у них проходил.
Незадолго до смерти великий русский поэт Н.А.Некрасов, от которого врачи долго скрывали неиэлечимость его болезни, сказал: "Не страшно умереть, страшно умирать".
Психологические аспекты приёма лекарств
Проблема приёма лекарств имеет 2 полюса.
На 1-м - одновременное назначение больному большого количества лекарств, что получило название полипрагмазии. У большинства больных в соматических стационарах можно выявить 4-5 заболевания, которые стоит лечить. Т.е. даже при самых минимальных назначениях (типа 1 таблетка 3 раза в день) получается 12-15 таблеток, а назначается для лечения какого-то заболевания гораздо больше, чем одно лекарство. Поэтому вполне понятно частое возмущение больных типа "что я лошадь что ли, столько таблеток есть", "не хочу горстями лекарства глотать" и т.п.
При этом, если известен метаболизм 1-го или взаимодействие 2-х одновременно назначенных препаратов (т.е. сколько и чего находится в крови и оказывает фактический эффект), то результаты взаимодействия одновременно назначенных 3-4-х и более препаратов практически неизвестны - неизвестно какие же именно вещества и в каких количествах воздействуют на организм больного.
В тоже время болеутоляющие средства в 30-50% случаев могут быть заменены плацебо (т.е. "пустышками" - фармакологически индифферентными веществами, по внешнему виду и вкусу напоминающими некоторые лекарства); 60% страдающих головными болями положительно реагируют на дачу плацебо; в 40% случаев с помощью плацебо можно купировать приступ бронхиальной астмы.
Лекомания - психологическая зависимость пациентов от лекарств. У больных с истерическими чертами характера нередко используют лекарственные средства как средство манипуляции окружающими и врачом, что способствует формированию лекарственной зависимости; больные с обсессивными чертами пунктуально следуют предписаниям врача, превращая прием лекарств в своеобразный ритуал, что затрудняет отмену лекарств.
Разумеется, нельзя во всех случаях исключить одновременное назначение достаточно большого количества лекарств - этого может требовать тяжелое состояние больного, но не нужно стремиться одновременно лечить абсолютно все "болячки".
Психологически большинство стационарных больных, желающих "как следует" лечиться, предпочитают не таблетированные формы, а внутримышечные или внутривенные инъекции, однако часть больных очень боится инъекций и стремится всеми путями их избежать (инъекции могут ассоциироваться с наказанием, насилием, с опасностью и неотложными состояниями и с повышенным риском СПИДа); по возможности меньше инъекций следует назначать детям.
Большинство больных, если есть возможность, предпочитают прием длительно действующих лекарств ("принял - и весь день свободен"), однако некоторые - дробный прием (как залог "защищенности").
90% россиян - посетителей аптек (т.е. амбулаторных больных) - предпочитают таблетированные формы лекарств. При пероральном приеме действует ряд неосознанных психологических факторов, связанных с пищевым поведением.
Противоположный полюс проблемы - не принимание больным назначенных лекарств. Около трети стационарных и две трети амбулаторных больных нерегулярно принимают или, вообще, не принимают назначенную терапию. При этом специалисты (в первую очередь, лечащий врач) часто думают то ли о неправильном диагнозе и необходимости других назначений, то ли о резистентности у больного. Поэтому необходимо знать, что и сколько реально принимает больной (отметки в листах назначения еще не означают, что больной принял данное лекарство). Лекарства наиболее часто не принимаются в силу следующих психологических причин:
1.	Социально-экономические факторы.
2.	Очень частая - негативное отношение к врачу или даже медицинскому учреждению (чаще - недоверие).
3.	Опасения различных осложнений,  в т.ч. привыкания; причем нередко выясняется их необоснованность. Этому способствует массивная пропаганда "вреда химии", активная реклама настоев из трав, корней и т.п. (достаточно слабых по силе лекарств, которым приписываются чудодейственные возможности).
4.	Анализ потребительского поведения посетителей отечественных аптек показывает, что мотивом отказа от лечения для каждого десятого служат побочные эффекты.
5.	Отрицание болезни.
6.	Одна из причин отказа от приема лекарств - боязнь утраты тождества своего "Я", уважения к себе фактом принятия лекарственной помощи характерно в культуре, где высока ценность индивидуализма. Прием лекарственных средств символизирует болезнь, костыль калеки.
7.	Позиция, что болезнь - это справедливое наказание.
8.	Влияние предрассудков и религии (например, члены секты "Последователи Иеговы" не имеют права подвергаться гипнозу и соглашаться на переливание им крови, хотя в последнее время на переливание крови соглашаются).
9.	Не принимание лекарств выгодно больному: это ухудшит его состояние и он попадет в больницу, а так ему отказывают в госпитализации (или он не хочет выписываться); больше вероятность решения в его пользу каких-либо экспертных вопросов; при ухудшении состояния больному будет оказываться больше внимания.
10.	Различные психические нарушения.
Госпитализм  и  психическая депривация
Госпитализм - широкое понятие, включающее в себе неблагоприятные, в первую очередь, психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще наблюдается у детей и у них он проявляется более выражено в связи с их психической и вегетативно-соматической незрелостью.
Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации.
Психическая депривация - это состояние, развивающееся при отсутствии условий для удовлетворения в достаточной мере некоторых основных психических потребностей в течение длительного времени.
Центр тяжести психической депривации может быть в эмоциональной (которая для развития госпитализма имеет наибольшее значение), в сенсорной и интеллектуальной областях.
У детей проявлениями психической депривации могут быть:
а) понижение фона настроения, удрученность, плач;
б) шумный, злобный протест; беготня, поиск матери;
в) аутизм, замкнутость;
г) неподходящая адаптация к среде учреждения;
д) обще-интеллектуальное снижение.
Профилактика госпитализма заключается прежде всего в том, чтобы пребывание ребенка в лечебном учреждении было как можно более коротким.
Социально-психологические аспекты возможных ошибок
1. 	Люди (как психологи и врачи, так и больные) охотно ищут и принимают доказательства, которые подтверждают их убеждения и критически относятся к противоположным доказательствам (этот феномен способствует также и тому, что ошибочные заключения часто могут подтверждаться или неправильное лечение может помогать, например, за счет плацебо-эффекта или психотерапевтического воздействия).
Стойкость убеждений - убеждения могут выживать после выяснения ошибочности доказательств, которые их породили.
2. 	Стоит иметь в виду, что психологи, психотерапевты, другие врачи могут становиться жертвами иллюзорной взаимосвязи - т.е. они находить причинно - следственные отношения там, где их нет (у здоровых преуспевающих людей детство часто отягощено " травматическими событиями" в отношениях с родителями и другими людьми, т.е. тем, что обычно используется для объяснения причин заболеваний; по дневникам самонаблюдений у женщин настроение практически не зависит от менструального цикла - до менструации, во время и в перерыве; однако в последующих воспоминаниях они часто говорят о подобной связи.
3. 	 Вопреки представлениям, что большинство людей страдает от низкой самооценки или чувства неполноценности, для большинства людей свойственно предрасположение в пользу своего Я: по всем положительным, социально желательным параметрам большинство людей рассматривает себя не как среднего человека, а несколько выше (люди склонно переоценивать свое "Я", что, часто сочетается с так называемой ложной скромностью - демонстрацией более низкой самооценки, чем чувствуют в глубине души). Переоценка своего "Я" проявляется, в частности:
а) 60-70% людей считает, что они выглядят моложе своих лет.
б) Большинство людей считает, что они переживут статистически прогнозируемый для них возраст смерти почти на 10 лет (анекдот "от Фрейда": муж говорит своей жене: "Если один из нас умрет, то я думаю переехать жить в Париж").
в) Большинство людей считает, что они ведут более здоровый образ жизни, чем их сверстники (в контексте сбора анамнеза, рекомендаций вести более здоровый образ жизни).
г) Большинство людей (включая, естественно, и психологов с врачами) считает, что они более умны, чем обычные, равные им по служебному рангу лица (и, соответственно, их мнение более правильно), в т.ч. люди чересчур уверены в собственном анализе свершившегося факта и переоценивают свои способности к прогнозу.
д) Люди часто сваливают неудачу на ситуацию и приписывают удачу себе (тенденция объяснять неудачи внешними факторами - "больной не выполнял рекомендаций что можно было сделать при таком запущенном случае" и т.п.; а успехи приписывать своим способностям, знаниям).
Защита своего Я-образа часто осуществляется посредством нахождения подходящего оправдания собственной неудачи. При этом речь может идти как об уже происшедшем событии, так и о предполагаемом (например, не будет эффекта от лечения); в случае предполагаемой (и, фактически, планируемой) неудачи, скорее всего, будет прикладываться меньше усилий (как бы подсознательная защита- я сделаю все, что могу и вдруг потерплю неудачу - значит, я несостоятелен; если же были приложены не все усилия, то неудачу можно объяснить для себя тем, что не все возможное было сделано, тогда положительный Я-образ меньше пострадает).
е) Люди считают, что они больше заботятся о своих детях или родителях, чем большинство окружающих их.
ж) Большинство людей считает, что у них меньше предубеждений, чем у остальных сослуживцев.
г) Люди считают свои недостатки нормой, а свои добродетели - редкостью; люди поддерживают своё представление о себе также тем, что приписывают большое значение тому, что делают хорошо.
д) Опросы долевого участия в домашних делах - каждый из супругов считает, что он выполняет больше дел, чем это оценивает другой супруг;
Субъективные параметры вызывают большее предрасположение в пользу своего Я, чем объективные поведенческие; более высокие самооценки получаются по критериям насколько заботится и переживается, чем по реальному исполнению чего-либо.
4. Джордж Валльянт (George Vaillant, 1977) "Гусеницы превращаются в бабочек и потом утверждают, что они в юности были маленькими бабочками" - наши воспоминания и оценки того, что и как мы воспринимали, как к чему относились раньше очень изменчивы и, в большей мере зависят не от того, как было на самом деле, а от того, какое к этому отношение сейчас. Иногда просить что-то вспомнить, значит, по сути дела, просить придумать что-то, исходя из текущих представлений. При этом, для людей характерна тенденция быть скорее уверенным, чем точным.
5. 	Определенные закономерности психологии общения:
а) Нередко человек или его состояние лучше понимается при не очень длительном и не очень тесном общении (нет ореолов, субъективных образов, которые сознательно или подсознательно стараемся подтвердить или опровергнуть) - " профессиональный нюх" или "профессиональная интуиция" ("чувство шизофреника" в психиатрии).
Понимание носит как рациональный, так и эмоциональный характер.
Больному очень нужно (и это него это важно), чтобы психолог/врач заметил, как ему (больному) плохо, трудно, тяжело. Очень сближает, помогает если доступность подобных переживаний объясняется (и, соответственно, больной поддерживается). В идеале доступность переживаний другого человека показывается ему выражениями типа "я через это прошел...у меня тоже точно такое было". Но в контексте врач/психолог-больной ссылки на себя могут использоваться в исключительных случаях, а в остальных - ссылки на подобные проблемы у других больных из своего врачебного опыта или на своих знакомых (естественно, без имен и фамилий).
Выражение подобного сочувствия, понимания не должно быть явно наигранным, театральным. Очень плохо, когда видится фальшь сочувствия. Эмоциональный отклик также не должен содержать и крайности - то чуть ли не плакать, а то вовсю смеяться. Крайности часто пугают людей, т.к. они не знают, что можно ожидать в следующий момент.
б) Для врача/психолога характерна позиция авторитаризма (я-врач/психолог и лучше знаю, когда больной что-то хочет сказать, спросить). Подобные заблуждения чаще всего связаны с:
•	Прошлым опытом или представлениями ("у меня этот больной раньше лечился, он из-за каждого пустяка паникует...опять будет чего-то требовать", "чего тут уточнять... какая тут может быть динамика" и т.п.).
•	Принципом контрастности (плохому приписывается все плохое, хорошему - хорошее).
•	Слишком завышенной самооценкой (когда у людей сильно завышена самооценка, то они полностью поглощены собой, плохо знают других - им не до того, чтобы разбираться); предотвращает впечатление самоуверенности (часто замечаемое у врачей) выражения типа "Мне представляется (кажется), что ... Мне близка другая точка зрения... Не ошибаюсь ли я, полагая, что...".
•	С определенными механизмами психической защиты, например, с проекцией или рационализацией.
в) Мысль никогда не равна прямому значению слов (например, выражение "я сегодня так устал" чаще всего означает не констатацию усталости, а просьбу дать отдохнуть).
В зависимости от ударения может меняться смысл фразы. Например, если во фразе "Дайте мне чашку чая" сделать ударение на 1-м слове, то это часто означает желание прекратить спор или перевести разговор на другую тему; ударение на 2-м слове - обида, что кому-то дали чай, а мне - нет; ударение на 3-м - подчеркивается, что я чай люблю пить не из стакана, а из чашки; на 4-м слове - я хочу не сок или кофе, а именно чай.
г) Искажать понимание могут явления "трансфера" и "контртрансфера". Согласно предложенной З.Фрейдом концепции "трансфера" ("переноса") врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоционально значимую личность из его детства, например, отца. В зависимости от того, какие впечатления и отношения преобладали при контакте больного с отцом, они "переносятся" в отношении врача (отрицательные или положительные). В настоящее время это понимается более шире - больному (и другим людям) некоторые элементы поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то положительное или отрицательное из их жизни, в первую очередь, опыт эмоционального общения с теми лицами, которые имели для него большое эмоциональное значение (родители, другие родственники, учителя, близкие друзья и др.). т.е. человек несёт как бы "груз прошлого". В противоположном направлении действует " контртрансфер".
Б. Убеждение больного
Паскаль, ХVП век: "Обычно людей гораздо больше убеждают те доводы, которые они придумали сами, а не те, которые были открыты другими".
Работающие в клинике психологи, психотерапевты, врачи могут убедить пациентов в никчемности диагнозов или доказать наличие у них какого-то другого заболевания вместо реального (например, ракового) - ведь сам пациент этого хочет.
Крайне важно добиться не внешнего согласия пациента с врачебными суждениями, а изменения собственного мышления пациента. Вопросы типа "Как Вы относитесь к тому, что я только что сказал ?" - могут стимулировать мышление пациента.
1. Ускорение темпа речи несколько повышает убедительность.
2. 	Пытаясь доказать свою правоту не надо приводить множество аргументов, лучше если их будет немного, но они будут убедительными (когда множество аргументов, то какие-то из них будут слабее, именно они воспримутся, вызовут возражения и несогласие в целом).
3. 	Убежденность врача в правильности выбранной им тактики (иногда бывает, что в начале своей деятельности работающие в суггестивных техниках врачи - психотерапевты за счет большей убежденности и безапелляционности своих рекомендаций достигают более лучших результатов, чем в последующие годы, когда они приобрели больше знаний, стали понимать, что не все просто и однозначно и стали сомневаться). Известный советский терапевт Б.Е.Вотчал подчеркивал, что сомнения в диагнозе являются хорошим признаком и для врача и для больного, но больной никогда не должен подозревать эти сомнения.
Вообще, предупреждение о том, что сейчас последует спорное утверждение, стимулирует контраргументация и снижает убедительность; отвлечение внимания при спорном сообщении, напротив, повышает убедительность, препятствуя контраргументации.
4. 	Люди высокообразованные или с аналитическим складом ума более восприимчивы к рациональным и прямым аргументам, чем люди менее образованные или менее аналитичные. Истероидные личности лучше воспринимают относительно короткое, но эмоционально яркое сообщение, пусть и без подробного логического обоснования.
5. 	В ряде случаев эффективным может оказаться настаивание без предъявления доказательств или объяснений, когда говорящий повторяет одну и ту же фразу, отражающую его позицию, но делает это очень убедительным тоном (особенно лицам с истероидными чертами характера).
6. 	Запугивающие сообщения (курящие умирают раньше) чаще эффективнее, чем положительные (бросив курить, люди живут дольше), но должны быть указания как избежать опасности.
7. 	Установки молодых людей (18-25 лет) менее стабильны и их легче убедить.
8. 	Повторяемые сообщения становятся "более правдивыми и верными".
9. 	Повышает убеждение, если разные аргументы представляются разными людьми.
10. 	Люди стараются защитить чувство собственной неповторимости и индивидуальности, поэтому целесообразен тезис о том, что курение, переедание, совершенно неправильный режим дня и т.п. (что надо изменить в поведении и/или в отношениях) - это встречается достаточно часто и не является свидетельством неповторимости и индивидуальности.
11. 	Тактика "заманивания", "нога в двери" - добившись мелкой уступки, легче добиться и более крупной (это - один из наиболее распространенных приемов для вовлечения в секты, торговой деятельности, избирательных и благотворительных кампаниях).
12. 	Односторонняя аргументация наиболее эффективна в случае, если человек (аудитория) уже заранее согласен с сообщением, не знаком с контраргументами и вряд ли будет позднее рассматривать противоположную точку зрения. Больные и/или их родственники чаще люди информированные и заинтересованные, а одностороннее сообщение заставляет информированного и/или заинтересованного человека задуматься о контраргументах, поэтому чаще врачу целесообразно рассмотреть (под критическим углом) и аргументы против.
13. 	Люди в хорошем настроении принимают более поспешные, импульсивные решения, больше полагаются на косвенные намеки; в плохом настроении люди дольше колеблются перед принятием решения и менее восприимчивы к аргументации.
Есть такое понятие, как депрессивный реализм - при легком снижении настроения люди составляют более правильные объективные суждения, прогнозы (нет преувеличения в пользу своего Я). Однако, более депрессивные и/или пессимистически оценивающие будущее чаще болеют. Убеждения могут поддерживать биологию и изменения во внешнем поведении могут привести к внутренним изменениям.
14. 	Улучшение после лечения проявляется быстрее, сильнее и сохраняется дольше, если люди приписывают его внутренним факторам, находящимся под их постоянным контролем (неоднократно обращать внимание на то, что лечение было выбрано совместно и сам больной хочет выздоровления).

Социально-стрессовые расстройства
Адаптированность личности к социальной среде характеризуется успешностью её социализации, формированием в соответствии с требованиями среды установок, системы мотивации, ценностных ориентаций, включенностью в социальные и профессиональные группы и т.д. Дезадаптация свидетельствует о нарушении взаимодействия между личностью и её социальным окружением, которое может возникать как за счет изменений или трансформаций в социальном окружении, так и за счет изменения самой личности, её потребностей, ценностных ориентаций. При оценке тяжести или глубины социально-психологической дезадаптации личности к среде необходимо принять во внимание 3 основных компонента:
1) 	 серьезность нарушений привычных условий жизни, будь то внешние обстоятельства жизни или состояние здоровья индивида;
2) 	 интерпретацию индивидом изменившихся условий жизни (жизненный крах, безвыходная ситуация, личностная катастрофа или эпизод межличностных конфликтов);
3) 	 желание или готовность индивида проявить усилия, чтобы приспособиться к новым условиям жизни, его "согласие продолжать жизнь" или "волю к жизни" (иногда возникает усталость от жизни, не желание прилагать усилия, чтобы "начинать жить сначала").
Социально-стрессовые расстройства (ССР) развиваются под влиянием негативной психогенно-актуальной для большого числа людей социально - экономической и политической ситуации (типа наблюдающихся в России с конца 1980-х годов коренных изменений общественных отношений с ломкой массового сознания и жизненной ориентации десятков миллионов людей). ССР наблюдались и раньше у жителей разных стран при изменении массового сознания и привычного образа жизни (в 1920-х годах в США "американский невроз" - неврастения - вследствие интенсивного развития капитализма; непосредственные психологические последствия революций 1905 и 1917-х в России и т.д.).
К основным социальным причинам ССР в республиках бывшего СССР можно отнести, во-первых, смену системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений; во-вторых, - экономический и политический хаос, безработица, обострение национальных конфликтов с локальными гражданскими войнами и миллионами беженцев, обнищание, затронувшее основные слои населения, расслоение общества, недоверие к обещаниям руководства, рост гражданского неповиновения и преступности. Указанные причины, а главное - затянувшийся и нарастающий характер их воздействия (на конец 1990-х годов), обусловили множество внутриличностных и межличностных конфликтов, т.е. фактически - массовую социальную фрустрированность. 
Переосмысливание жизненных целей с крушением устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящее к утрате "смысла жизни", отсутствию реальных надежд на улучшение ситуации и убеждению в невозможности изменить что-либо в своей судьбе (и происходящем "вокруг") способствуют развитию кризиса идентичности личности. Этот кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.
Наряду с собственной интериоризацией (внутренним осмысливанием происходящих изменений), способами воздействия в плане развития ССР могут быть (как и в стихийных социальных группах): заражение, внушение и подражание.
Степень выраженности фрустрационного состояния человека выступает как мощный неосознанный фактор, побуждающий его к определенным формам реагирования, направленных чаще всего на людей или событие, названных в данный момент "врагом" или "главной причиной (помехой)", но часто не являющихся таковыми.
У многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, направленные на защиту от болезненного осознания крушения "ego-идеалов" (человеку трудно осознать и практически невозможно устранить причины своего состояния фрустрированности, поэтому он ищет какие-то компенсирующие моменты):
- преобладает идеализация прошлой жизни с её системой отношений, что предопределяет "уход от решений сегодняшнего дня" (чаще у лиц старше 40 лет); 
- отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров ("живущие одним днём" такие люди без планов и целей пассивно "дрейфуют" по жизни);
- смещение, выражающееся в замене реальных проблем социально- психологического плана на необычный интерес к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, ясновидение, экстрасенсорику и т.д.).
Основные проявления ССР
- заострение личностно-типологических черт характера, развитие/усиление патологических черт характера (агрессивности, завистливости, озлобленности, цинизма, агрессивности, склонности к деструктивным реакциям социального протеста и противоправным действиям - у одних; безразличия, безинициативности, неверия в себя, "комплекса неполноценности" - у других),
- нарастание алкоголизма, токсикоманий и наркоманий;
- учащение психосоматических расстройств и неврозов с депрессивными, тревожными, истерическими и другими нарушениями.
Фрустрированность (проявление ССР) нарастает, если человек не начинает осознавать собственную ответственность за свою судьбу и решающее значение собственной активности для полноценной адаптации к изменяющейся социальной действительности; если он не стремится овладеть методами самоуправления (саморегуляции) своего состояния, а ищет "разрядку" в приеме алкоголя, наркотиков, агрессивно-завистливом обвинении всех и каждого.
Продолжительность ССР - от нескольких дней до нескольких лет.
Актуальная в настоящее время проблема - экология и здоровье, в т.ч. и психическое здоровье. Понятно, что неблагоприятное состояние окружающей среды негативно сказывается на состоянии здоровья вообще и психического в частности.
Неблагоприятное воздействие может быть вызвано:
- непосредственным нейротоксическим эффектом тех или иных факторов внешней среды;
- опосредованным, через ухудшение соматического здоровья, в том числе иммунного статуса, что способствует нарастанию пограничных расстройств, психосоматическим расстройствам, атипичному течению болезненных проявлений, их хронизации и т.п.
Подобным факторам уделяется очень много внимания, но, на мой взгляд степень неблагоприятного влияния окружающей среды на здоровье, в том числе и нервно-психическое, переоценивается. В частности, исключительно распространены объяснения типа "ну, сами же знаете какая сейчас экология".
Поэтому мне хочется более подробно остановиться на влиянии психогенного фактора, что намного меньше освещается в литературе, чем совершенно справедливые два ранее приведенных фактора.
Реальных показателей, характеризующих экологическую ситуацию, население практически не знает. При проведении соответствующих опросов доминирует преувеличение остроты экологического неблагополучия, "утяжеление" остроты ситуации и, соответственно, преувеличивается связь любых своих заболеваний с экологией. Вследствие ощущения экологической опасности (не только реальной, но часто преувеличенной или вообще мнимой), у населения может развиваться социально-психологическая напряженность и невротизация, т.е. снижается уровень нервно-психического здоровья. Естественно, такое психогенное воздействие осуществляется опосредованно, сквозь призму личностных особенностей, личностных ценностей.
Одним из результатов подобной ситуации является частое использование экологической тематики в политических целях.

ЛИТЕРАТУРА:
1.	Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. - СПб: АОЗТ фирма "КЛИНТ", 1995. - 136 с.
2.	Зеленская Т.М., Липтуга М.Е. К вопросу организации и планирования работы хосписа // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1999. - № 3 - С.40-42.
3.	Кабанов М.И., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.:Медицина, 1983. - 312 с.
4.	Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.
5.	Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. Психологическое исследование. - М: Изд-во МГУ, 1987. - 166 с.
6.	Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т.11, вып.1. - С.89-101.
7.	Марилов В.В., Коркина М.В., Есаулов В.И. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздраженной толстой кишки // Клиническая и социальная психиатрия. - 2000. - № 4. - С.21-27.
8.	Перес Ловелес Р., Кудрявая Н.В. Психологические основы деятельности врача. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 204 с.
9.	Петров Д.В., Урываев В.А. Информированность по проблемам здоровья: оценка вклада специалистов и неспециалистов // Проблемы социальной психологии ХХI столетия. Т.2. / Под ред. В.В.Козлова. - Ярославль, 2001. - С.245-247.
10.	Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: Учебник. -2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.

9-10.   ВВЕДЕНИЕ  В  ПСИХОСОМАТИКУ
В ответ на действия стрессорных эмоциогенных факторов происходят изменения функционирования практически всех органов и систем, иначе говоря наблюдаются психосоматические влияния, т.е. влияние психических процессов на соматическую сферу. Наиболее выражены:
- сердечно-сосудистые изменения (учащение сердцебиения, изменение АД, чаще, его повышение, сужение или расширение сосудов);
- изменения дыхания (задержка, замедление или учащение дыхания);
- реакции пищеварительного тракта (усиленная или замедленная моторика, склонность к рвоте, поносам, запорам и т.п.).
Раз изменяется, "напрягается" активность всех органов и систем, то в случаях, когда это стрессорное эмоциогенное воздействие слишком сильное, длительное или часто повторяется и превышает компенсаторные возможности конкретного индивида, то происходит где-то ломка, повреждение. Связь между эмоциональным стрессовым фактором и локализацией поражения зависит от взаимодействия многих причин:
а) наследственной предрасположенности;
б) поражения того или иного органа в прошлом;
в) функциональная активность определенного органа в момент стрессового воздействия;
г) символическое значение органа для индивида;
д) нельзя полностью исключить органную фиксацию, как следствие заторможенного психического развития, например, алкоголизм как фиксацию на уровне орального удовлетворения (психоанализ)
В психосоматической медицине особое значение имеет тревога. Тревога - неопредмеченный страх, состояние ожидания неопределенной угрозы. Кроме этого, страх часто рассматривают как реакцию на угрозу физической целостности человека, когда опасности подвергается его жизнь и т.п., в то время как тревога - переживание возникающее при угрозе человеку как социальному субъекту, когда опасности подвергаются его ценности, представление о себе, положение в обществе. Понятие тревоги было введено З.Фрейдом (1925), дифференцировавшим страх как таковой, конкретный страх и неопределенный, безотчетный страх - тревогу, носящую глубинный, иррациональный, внутренний характер.
Именно повышение тревожности лежит в основе психосоматических расстройств; именно с повышения тревожности начинается развитие невротических и психосоматических заболеваний.
В структуре тревожного синдрома принято выделять 3 основных компонента:
•	субъективные переживания, обусловленные собственно тревожной симптоматикой, т.е. симптом тревоги в собственном смысле;
•	поведение избегания, т.е. фобический компонент;
•	вегетативные дисфункции.
J.Ch.A.Heinroth (1818) предложил термин "психосоматика", объединяющее соматические заболевания, в патогенезе которых существенное значение играют неблагоприятные психические воздействия. Часто встречается расширение толкования психосоматических расстройств за счет включения:
- соматоформные расстройства (соматизированные расстройства, соматизированные дистимии и т.д.);
- патологические психогенные реакции на соматическое заболевание;
- соматопатии - как соматопсихические акцентуации, рассматриваемые еще старыми авторами (K.Schneider, 1928; W.Sheldon, 1942) в рамках астенической психопатии;
- психические расстройства, чаще осложняющиеся соматической патологией (т.е. относить к ним нервную анорексию, булимию, алкоголизм и т.д.);
- психические расстройства, осложняющие некоторые методы лечения ( мнестические расстройства после наркоза, депрессии и мнестические расстройства после операции аорто-коронарного шунтирования и т.д.);
- психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (типа "предменструального дисфорического расстройства", "инволюционной истерии" и др.);
- даже соматические психозы (делирии, аменции, галлюцинозы и прочие психические расстройства, соответствующие реакциям экзогенного типа K.Bonhoeffer).
К психосоматическим расстройствам часто (в первую очередь зарубежные авторы) относят и такие психогенные расстройства как конверсионные реакции, соматические иллюзии, ипохондрические феномены.
Соответственно, в МКБ-10 психосоматические заболевания "разбросаны" в кластерах F04-07, F43, F44, F52.0 и других. По данным зарубежных авторов, частота психосоматических расстройств среди населения колеблется от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики - 30-60%.
М.Блейлер условно выделил 3 вида психосоматических расстройств:
1.	Заболевания, в возникновении и течении которых решающее или существенное значение имеют психические факторы - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, неспецифический язвенный колит, нейродермит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, сахарный диабет (последние 7 заболеваний почти сто лет назад стали выделять в качестве "святой семёрки" - "holy seven" - психосоматических заболеваний, но тогда ишемическая болезнь сердца так часто не диагностировалась и тогда не вклшючалась в этот список, а в настоящее время она почти обязательно рассматривается среди психосоматических заболеваний). Поэтому эти заболевания, особенно первые три, часто называют "болезнями цивилизации", "болезнями стресса" и т.п.
2.	Расстройства, обычно трактуемые как функциональные невротические реакции - энурез, тики, заикание и др.
3.	В широком смысле к психосоматическим расстройствам можно отнести нарушения здоровья вследствие особенностей поведения, взглядов, отношения (сюда можно отнести ожирение, курение, употребление алкоголя и психотропных средств и др.).
Комсомольская правда-Экстра 2-94г.: "Жертва свинины. Скончалась самая толстая женщина в мире." В свои 34 года американка Карэл Ягер из Мичигана весила 545 кг и входила в книгу рекордов Гиннеса как самый тяжелый человек всех времен и народов. Горы образовавшегося жира приковывали её к постели. Любое движение вызывало невыносимую боль, с каждым днем становилось труднее дышать. Четырнадцатилетняя дочь и любовник пытались спасти несчастную женщину. С помощью 22 пожарников, мощного подъёмного крана  и тягача Карэл переправили в больницу и посадили на строгую диету. Её выхаживали лучшие врачи, в результате чего несчастная женщина сбросила около 220 кг. Но оказавшись дома, обожательница гамбургеров и жирной свиной колбасы стала поправляться с такой фантастической скоростью, что бессильными оказались даже самые известные диетологи США. У Карэл началась депрессия, подавить которую она могла только с помощью огромных кусков своей любимой колбасы. Перед смертью она сделала следующее признание: В детстве - сказала Карэл, - меня изнасиловал взрослый мужчина. Еда стала моим единственным утешением и спасением от психического расстройства. Врачи и родители это заметили слишком поздно.
По сравнению с контрольной группой люди с избыточным весом чаще сообщали о перенесенном в детстве сексуальном насилии, физическом насилии, потере родителей в раннем возрасте, алкоголизме родителей, собственной хронической депрессии и нарушениях собственной семейной жизни. Большинство тучных пациентов сообщили о том, что используют переедание в качестве борьбы с дистрессом.
ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:
1) Концепция истерической конверсии (в рамках психоанализа) приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов, преимущественно рассматривая все телесные и невротические симптомы как способ разрядки сексуальной энергии. Конвульсивные телодвижения интерпретируются как отреагирование сексуального напряжения, истерическая афазия - как результат подавления гнева, респираторные заболевания - как выражение стремления вернуться в лоно матери (когда собственная дыхательная система еще не работала), язва - как результат аутоагрессии, следствие неосознанного желания уничтожить внутренний плохой объект, как бессознательная фантазия об укусе или уколе. Фактически, любой органический симптом является символом нереализованной потребности (символическая конверсия; конверсия - это неосознанный процесс трансформаций): муж желает ударить жену и начинает болеть рука. 3 механизма истерической конверсии:
•	выбирается ранее пережитое расстройство (стенокардия, гипертоническая болезнь);
•	заимствованный симптом по механизму идентификации (врач / психолог заболевает болезнью пациента);
•	симптом выбирается как метафора или символ (отвергнутая любовь - болит сердце).
Данная концепция достаточно долго сохраняла господствующее влияние несмотря на ее критику за абсолютизацию роли символизма, который мог быть просто результатом "фантазирования назад", т.е. вторичным связыванием симптомов с аффектами прошлого (З.Фрейд, введший понятие истерической конверсии, уже в 1910г. в работе "Психогенные нарушения зрения" отказался от абсолютизации ее значения).
2) М.Шур, врач З.Фрейда и его последователь, создал двухфазную теорию десоматизации-ресоматизации. Он предположил, что если в младенчестве человек реагирует на нарушение гомеостаза с помощью физиологических механизмов, не обладая достаточно дифференцированной психической структурой, то далее, с развитием Эго, реакции становятся все более "психическими". В стрессовой ситуации возможна обратная динамика - регрессия на более раннюю фазу развития и формирование соматических нарушений (Эго-психология и рассмотрение психосоматических расстройств через регрессию также оказало большое влияние на развитие психосоматики).
3) Теория личностного профиля Ф.Данбар (F.Dunbar) считает, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникающее заболевание. Ф.Данбар описала профили личности для 8-ми болезней, которые, по ее мнению, в большей степени, чем все остальные, зависят от личностных факторов. При этом учитываются не только собственно личностные факторы, но, например, потеря родителей, характер отношений с ними, семейная ситуация с частотой разводов, частота болезней и несчастных случаев у близких родственников и т.п., т.е. болезнь рассматривается в более широком контексте жизнедеятельности, не ограничиваясь интрапсихической сферой.
Ф.Данбар не придавала значения исследованию глубоких (бессознательных) слоев психики больных, утверждая, что болезни коррелируют именно с поверхностными личностными конструкциями. Данная теория лежит в основе многих современных психосоматических исследований (в частности, в ее русле сформулированы продуктивные понятия А- и В-типов личности, "раковой" личности), однако эта теория не описывает механизмов, осуществляющих влияние личностных черт на развитие болезни. В частности, согласно Ф.Данбар:
•	коронарные личности: энергичность, авторитарность, агрессия, ригидность аффекта, прямолинейность в суждениях, категоричность, наличие идеи достижения ради достижения;
•	бронхиальная астма: зависимость, подавленность. Неуверенность, сенситивность, снижение настроения, тенденция к аутизму;
•	сахарный диабет: педантизм, пунктуальность, обидчивость, заторможенность.
4) Теория "специфичности интрапсихического конфликта" Ф.Александера (F. Alexander). описывает гипотетические механизмы психосоматической связи в случае каждой болезни, не придавая символического значения симптомам. Ф.Александер выделил группу психогенных расстройств в вегетативных системах организма, назвав их вегетативными неврозами. В этом случае симптом - не символическое замещение подавленного конфликтного содержания, а нормальное физиологическое сопровождение хронических эмоциональных состояний. Базируясь на признании бессознательного интрапсихического конфликта первым звеном в цепи развития невроза,
Ф.Александер с помощью психоаналитической техники идентифицировал такой конфликт для 7-ми заболеваний: сахарного диабета, бронхиальной астмы, эссенциальной гипертонии, ревматоидного артрита, язвенной болезни, язвенного колита, тиреотоксикоза (например, у больного эссенциальной гипертонией возникает конфликт между выражением агрессии и страхом наказания; астматик подавляет желание быть накормленным и ухоженным и "сдерживает плач", язвенники вовлечены в конфликт между потребностью в зависимости, опекаемости и стремлением к автономности и т.д.). Запрет на удовлетворение потребности приводит к регрессивным состояниям, в которых потребности и связанные с ними эмоции выражаются физиологически. Например, потребность в любви превращается в желание быть накормленным (при этом хронически активизируется пищеварительный тракт, что приводит к гастриту).
Нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта, каждому из которых соответствуют строго определенные эмоциональные переживания со своими собственными физиологическими коррелятами. Т.о. невозможность удовлетворения потребности в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии - к артриту, эссенциальной гипертонии, тиореотоксикозу и т.д.
Хотя Ф.Александер и говорил о многопричинности этих болезней, реально он рассматривал только психологические факторы, базируясь на спорной фрейдовской модели неврозов. Соответственно, не все понятно - например, почему та или иная болезнь возникает не у всех людей имеющих соответствующие конфликты, однако идея о том, что интрапсихический конфликт может стать "спусковым крючком" для цикла эмоциональных, физиологических, биохимических процессов, способных привести к серьезному органическому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной и оказала большое влияние на психосоматическую медицину.
5) Концепция Г.Вольфа, что специфичным в психосоматическом заболевании является реакция организма на стресс. Опираясь на работы Г.Селье, он утверждал, что каждому человеку свойственен специфический паттерн физиологических реакций в ответ на стрессовое воздействие, определяемое наследственными факторами.
Г.Вольф рассматривал психологические, физиологические и поведенческие изменения как сопутствующие друг другу реакции на стресс.
6) Представления Дж.Лейси, считавшего, что человек "отвечает" на стимулы определенным образом. Т.е. один человек может реагировать на стресс изменением работы пищеварительного тракта, другой в ответ на этот же стимул - изменением работы кардиоваскулярной системы и т.д. С другой стороны, Г.И.Каплан отмечал, что физиологические ответы и болезни специфичны для различных стрессовых ситуаций.
7) У.Грейс и Д.Грахам указали на роль сознательных установок в развитии различных болезней и описали их для 18 заболеваний. Они обратили внимание на важный предиктор болезни - самоинтерпретацию происходящих жизненных событий, рассматривая их, однако, в отрыве от других, не менее существенных (в частности, бессознательных) факторов.
8) Описание Дж.Райхом инфантильной личности, характеризующейся зависимостью и пассивностью, детскими способами мышления, завышенными притязаниями, пассивной агрессивностью, эмоциональной сцепленностью с "ключевой фигурой" (обычно матерью).
Дальнейшая изучение психосоматических расстройств постепенно сдвигает значимость интрапсихических состояний к обстоятельствам межличностных отношений. Много внимания уделяется самым ранним контактам ребенка с матерью (в 14-15 - 30-35 месяцев), когда формируется стремление к самостоятельности ребенка, а мать (особенно авторитарная, тревожная, навязчивая при пассивном отце), чрезмерно препятствуя этому, создает предрасположенность к болезням; при этом больной ребенок, слабый и зависимый, соответствует бессознательным желаниям матери и это создает дополнительное подкрепление болезни, а соматический симптом в контексте этих отношений является как одновременное символическое подчинение матери и восстание против нее.
Большое значение придается взаимоотношениям с родителями в раннем детстве. В рамках Self-психологии родители переживаются как части себя -"Я-объекты", надежные, стабильные, всемогущие; т.е. другие люди являются необходимой частью "Я-структуры" и нарушения во взаимоотношениях с ними приводит к нарушению психологического гомеостаза (многие биологические процессы - рост, регуляция температуры, сердечного ритма, состояний сон-бодрствование, вестибулярное поведение также обнаружили прямую зависимость от функционирования матери как регулятора). Это хорошо объясняет одну из характернейших черт психосоматических больных - зависимость.
Из психотравмирующих событий, способствующих развитию соматических заболеваний, особое значение имеет потеря (символическая или действительная) " ключевой фигуры", игравшей наибольшую роль в жизни человека; при этом переживание события как потери гораздо важнее степени ее реальности. Потеря "ключевой фигуры" воспринимается как утрата части себя, провоцируя сверхсильные чувства беспомощности, безнадежности. Сохранение патологических симбиотических отношений с "ключевой фигурой" возможно и во взрослом возрасте.
Однако вопрос о специфичности, конкретных психосоматических механизмов для каждого заболевания остается открытым, вполне возможно что окончательно он вообще не может быть решен (например, учитывая, что уже выделено 100 форм болезней щитовидной железы, 24 формы диабета, 29 разновидностей язвенной патологии и т.п.), однако одно из наиболее разрабатываемых направлений связано с анализом специфических "механизмов активности" личности в контексте психосоматической проблематики.

В.И.Гарбузов выделяет личностные проявления, способствующие развитию психосоматических заболеваний. Болезнь угрожает:
•	решительным, активным, но при этом чрезвычайно честолюбивым, склонным брать на себя слишком много; чрезмерно и напряженно работающим; отличающимся повышенным чувством ответственности, долга, высокотребовательным к себе;
•	с чрезмерно высоким уровнем притязаний, особенно при несоответствии притязаний возможностям; 
•	добросовестным до педантичности, прямолинейным, бескомпромиссным, болезненно реагирующим на оценку себя со стороны окружающих; крайне ранимых, тревожных и мнительных, склонным во всём уступать другим;
•	предрасположенным к сосредоточению на отрицательных эмоциях, к стремлению во всём обвинять себя; сдержанным до скрытности, жестко контролирующим свои эмоции вплоть до их подавления;
•	лицам, которые с трудом приспосабливаются к быстро изменяющимся условиям жизни; нестойким в отношении неприятностей, неудач, агрессии со стороны других;
•	лицам, неспособным выразить в словах свои эмоции, желания, претензии (т.е. с алекситимией); не обладающим способностью глубоко осмыслить своё положение;
•	с ущемлённым чувством достоинства;
•	эгоцентричным, истероидным, когда всё - на надрыве, с перехлёстом и ожесточением;
•	однобоко устремлённым с ссуженными интересами, однобоко переживающим;
•	склонных к фанатизму;
•	склонных к агрессивности;
•	постоянно демонстрирующих свою сверхмужественность, "суперменство", особенно если в действительности человек этим не обладает.
Г.С.Абрамова и Ю.А.Юдчиц выделяли типы родительских семей, предрасполагающих к развитию психосоматических заболеваний детей:
•	"Связывание" - это семья, в которой сложились жесткие стереотипы коммуникаций; при этом дети становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в такой семье: "Делай, как я тебе сказал".
•	"Отказ" ("отвержение") - ребёнок как бы "отказывается" от себя, от своей личности. У него развивается аутизм и тенденция к автономности.
•	"Делегирование" - родители потеряли реалистическое восприятие достижений своих детей; они воспринимают их как продолжение себя, возлагая надежды на осуществление своих несбывшихся планов на детей.
ЛИТЕРАТУРА:
1.	Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: "Кафедра-М", 1998. - 271 с.
2.	Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий // Психологический журнал. - 1997. - № 2. - С.149-160.
3.	Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
4.	Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.
5.	Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

11.   ЛИЧНОСТЬ  В  ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ  УСЛОВИЯХ
Экстремальными называются условия, вызывающие реакции организма и личности, находящиеся на грани патологических нарушений.
При экстремальных ситуациях психическая травма (или "событие, выходящее за рамки обычного опыта и являющееся тяжелым стрессом для любого человека") может быть личной и общей (война, катастрофа); быть вызванной естественными силами или несчастным случаем.
Потерпевшими могут быть не только непосредственно пострадавшие, но и члены их семьи, свидетели, соседи, спасатели, персонал госпиталей и моргов.
На вероятность развития непосредственных и отдаленных негативных последствий  экстремальной ситуации влияет ряд факторов :
1. Особенности ситуации (внезапность, длительность, патогенная выраженность, особенно - непосредственная вероятность смерти).
2. Определенные личностные проявления:
а) идентификация себя с жертвой;
б) наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
в) повышенная психическая ранимость (сборный термин)- это эмоциональная неустойчивость, неуверенность, повышенная тревожность, злоупотребления алкоголем, чувство беспомощности, экстернальный локус контроля;
г) пограничная психическая патология (наличие неврозов, психопатических черт характера);
д) наличие психических травм в прошлом, особенно - недавние (в течение последнего года) психотравмирующие события в личной жизни; 
е) получение психической травмы в детском или в пожилом (старше 50-60 лет) возрасте.
3. Неопределенность отдаленных последствий.
4. Недостаточная социальная адаптация (как на момент экстремальной ситуации, так и в отдаленном периоде).
5. Позднее лечение или его отсутствие.
Психические травмы более патогенны для лиц с органической недостаточностью головного мозга и соматически больных. Повторные психические травмы более патогенны, чем первичные. Психические травмы более патогенны на фоне благополучия окружающих. Действие психической травмы опосредовано, она преломляется сквозь личностные ценности и особенности (последствия одно и того же события для разных людей могут быть различными).
Психологи национального института психического здоровья (США) выделяют 4 фазы психологических реакций при природных и социальных катаклизмах (которые более типичны для случаев, когда человек не подвергся серьезному физическому насилию):
1-я - "героическая" - длится несколько часов в момент катастрофы. Естественно, здесь может наблюдаться и сознательное эгоистичное, трусливое поведения, но все же наиболее часто - альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям спастись и выжить. Состояние определяются выраженностью ( значимостью) катастрофы, преломленной сквозь индивидуальные особенности личности, но поведение человека в экстремальных ситуациях вытекает из его обыденного поведения.
Клинически, с позиций медицинской психологии и психиатрии, здесь можно говорить о следующих психопатологических феноменах. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникает растерянность, непонимание того, что происходит.
За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, экономичными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, мыслительные процессы. Нарушения памяти сводятся к снижению фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг; однако запоминаются собственные действия и переживания. Характерно изменение представления о времени : течение его замедляется, длительность этого острого периода представляется увеличенной в несколько раз.
При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподный тремор, обмороки, у беременных женщин - выкидыши. Восприятие пространства изменяется : искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Иногда окружающее кажется как бы "нереальным", причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебания земли, полета, плавания и т.д.).
При простой и сложной реакции страха сознание незначительно сужено; в большинстве случаев сохраняется контакт, доступность для внешних воздействий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выходить из затруднительного положения и оказывать помощь другим.
Особое место занимают состояния паники. При развитии их одновременно у нескольких человек возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются " животным" страхом. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффективно - шоковым, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. В выраженных случаях они проявляются помрачением сознания с последующей амнезией. При них наблюдаются то ли бессмысленная двигательная активность, когда люди буквально бегают взад-вперед, только мешая другим оказывать реальную помощь пострадавшим, то ли двигательная заторможенность вплоть до полной обездвиженности. При этом продуктивного контакта с пострадавшими нет, они не выполняют простейших просьб и инструкций.
2-я фаза - "медовый месяц" - наступает после катастрофы и длится от недели до полугода. Те, кто выжил, испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. Пострадавшие надеются и верят, что все их проблемы будут благополучно разрешены.
Этап "разочарования" обычно длится от 2-х месяцев до 2-х лет. Сильные чувства разочарования, гнева, негодования возникает вследствие крушения различных надежд.
4-я фаза - "восстановления" - начинается, когда выжившие осознают, что им необходимо налаживать быт и решать проблемы самим, и берут на себя ответственность за выполнение этих задач.
М.М.Решетников и С.В.Чермянин, основываясь на опыте ликвидации землетрясения в Армении (1988г.) и катастрофы в Уфе (1989г.) выделили следующие стадии периода воздействия и первых этапов послевоздействия, который был назван ими "периодом острых эмоциональных реакций ":
1.	Стадия витальных реакций - длится около 15 минут. Поведенческие реакции полностью подчинены императиву сохранения собственной жизни; возможны кратковременное оцепенение или двигательное возбуждение.
2.	Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации. Продолжается 3-5 часов и характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических ресурсов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлением безрассудной смелости, особенно при спасении близких. Около 30% пострадавших отмечали, что в этот период они испытывали подъём работоспособности и увеличение физических сил в 1,5-2 раза. Вместе с тем в этот период у значительного числа людей возможны панические реакции и нарушения адекватности поведения.
3.	Стадия психологической демобилизации. Наступает через 6-12 часов после катастрофы и длится до 3 суток. Характеризуется существенным ухудшением самочувствия и психического состояния с преобладанием чувства растерянности, отчаяния, депрессии и т.п. Высока вероятность развития панических реакций. Большинство пострадавших отмечают возникновение этой стадии при первых увиденных телах погибших, когда к ним приходит осознание масштаба трагедии.
4.	Стадия разрешения. Наблюдается на 3-12-е сутки после катастрофы. Происходит постепенная стабилизация настроения и самочувствия, но сохраняется пониженный эмоциональный фон, ограничены контакты с окружающими, отмечается гипомимия (маскообразность лица), замедленность движений.
5.	Стадия первичного восстановления начинается через 10-12 дней после происшедшего. Наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях активизируется межличностное общение, нормализуется эмоциональная окраска речи, восстанавливаются сновидения.
6.	Стадия отставленных реакций. Характеризуется появлением некоторых психопатологических синдромов и психосоматических нарушений через 30-40 дней после стихийного бедствия.
Обобщенные данные свидетельствуют, что жертвы травмирующих ситуаций переживают острое состояние в течение некоторого времени (до месяца), после чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние.
В 1980г. для обозначения негативных последствий стрессовых ситуаций был предложен термин "посттравматическое стрессовое расстройство" (post traumatic stress disorder - PTSD). Именно в рамках PTSD правомерно рассматривать так называемые "вьетнамский", "афганский", "чеченский" синдромы, выраженные случаи радиационной фобии, боевое утомление, группу социально-стрессовых расстройств. PTSD развивается примерно у 20-25% подвергшихся стрессовому воздействию, но сохранивших свое физическое здоровье (не получивших тяжелых ранений и инвалидности). Среди раненых и имеющих увечья распространенность этих нарушений - около 40%. В целом, проявления PTSD наблюдаются у 1-3% всего населения (у женщин примерно в 1,5 раза чаще), а отдельные компоненты этого расстройства - у 5-15% населения. Число больных с проявлениями PTSD составляет в России 6-6,5 млн. человек.
Основное проявление PTSD:
1) Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмировавшим его событием (эта группа симптомов является наиболее значимой):
- навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом;
- постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с психотравмирующим событием;
- так называемый "флэшбэк"-эффект - внезапное (как удар, вспышка молнии) немотивированное никакими внешними обстоятельствами воскрешение психотравмирующей ситуации и человеку внезапно начинает казаться, что он находится, например, в боевой ситуации (то ли во Вьетнаме, Афганистане или Чечне) и он несколько минут ведет себя соответствующим образом;
- вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими в чем-либо из них, что является одной из причин частых суицидов.
2) Устойчивое стремление человека избегать всего, что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме:
- стремление избегать любых мыслей или ситуаций, которые пробуждают воспоминания о травме;
- неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия);
- заметная утрата прежних интересов и увлечений;
- чувство отчужденности, отстраненности от окружающих с формированием своеобразного ухода от окружающего реального мира;
- заметное снижение положительных эмоциональных переживаний (например, чувства любви, радости); депрессивный фон настроения способствует частой алкоголизации, употреблению различных психоактивных веществ и, опять таки, суицидальным попыткам;
- неуверенность в будущем (доминирование мыслей о невозможности сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей).
3) Проявления повышенной возбудимости, отсутствовавшие до травмы:
- трудности с засыпанием или сном;
- повышенная раздражительность или вспышки гнева;
- затруднения при необходимости сконцентрировать внимание;
- гипертрофированная бдительность и резкие реакции на внезапные раздражители;
- сомато-вегетативные расстройства в ситуациях, напоминающих психотравмировавшую.
Подобные клинические проявления сочетаются с изменениями на электроэнцефалограмме, изменением реактивности парасимпатической нервной системы, нейроэндокринными сдвигами (в частности, нарушением обмена эндогенных опиоидов, симпато-адреналовой системы). PTSD, возможно, имеет органическую обусловленность; нарушения на ЭЭГ сходны с таковыми при эндогенных депрессиях.
Психологические модели объясняют развитие PTSD по-разному.
1.	Психоаналитическая модель исходит из того, что психическая травма актуализирует уже существовавший подсознательный конфликт, возникший еще в детском возрасте.
2.	Познавательная теория предполагает, что человек не в состоянии психологически переработать серьезную психическую травму. Человек продолжает переживать травму и в то же время пытается избежать этого стресса; имеются периоды признания и отрицания психотравмирующего события.
3.	Поведенческая модель устанавливает фазы развития PTSD. Сначала психическая травма связывается с конкретными делами или мыслями, вызывающими воспоминания о ней, а затем и косвенными; потом человек старается избегать как прямых, так и косвенных ситуаций, вызывающих воспоминания, но это ему не удается.
Выраженность симптомов PTSD колеблется, но усиливается во время стрессовых ситуаций. При правильной организации психолого-медицинской помощи около 30% полностью избавляются от болезненных проявлений, у 40% сохраняются ограниченные симптомы, у 20% - остается умеренная симптоматика и у 10% состояние или не улучшается или даже ухудшается.
Благоприятный прогноз бывает при:
•	быстром появлении и недолгом существовании симптомов;
•	хорошем физическом и психическом состоянии до возникновения PTSD;
•	отсутствии других психических и соматических заболеваний;
•	устойчивом социальном положении;
•	возрасте 20-40 лет;
•	наличии социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей (социальные компенсации определенным категориям пострадавших лиц должны быть обоснованы, т.к. необоснованные компенсации формируют рентные установки и способствуют социально-психологической напряженности).
Наличие социальной поддержки влияет на успешность преодоления негативных последствий в наибольшей степени. Поэтому очень важно общение - в семье, с друзьями, даже с незнакомыми людьми. Тогда можно переориентировать человека с трагичного прошлого на ту жизнь, которая впереди и зависит от него самого. В этот момент очень важно дать почувствовать человеку, что он не одинок.
Стратегия избегания упоминания о травме, её вытеснение из сознания является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. В дальнейшем осознание всех аспектов травмы в сочетании с восстановлением веры в доброту окружающих, ценность собственной личности становится непременным условием успешной реабилитации.
Психотерапии принадлежит главное место в коррекции подобных нарушений, но при выраженных обострениях PTSD показано назначение антидепрессантов и, в определенных случаях, транквилизаторов, однако целесообразно ограничение лечения во времени для предотвращения зависимости и хронизации. С учетом существенной роли повышенной адренергической активности в поддержании симптомов PTSD, в лечении расстройства с успехом используют такие адреноблокаторы, как пропранол и клонидин.
ЛИТЕРАТУРА:
1.	Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1993.- С.245-276.
2.	Анциферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. - 1994. - Т.15, № 1. - С.3-18.
3.	Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -1993. - № 3. - С.95-99.
4.	Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.
5.	Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений : современное состояние и проблемы // Психологический журнал. - 1992. - Т.13, № 2. - С.14-29.

12.  ПОНЯТИЕ  О  ПСИХОГИГИЕНЕ  И ПСИХОПРОФИЛАКТИКЕ
Психогигиена
Психогигиена - область гигиены, разрабатывающая и осуществляющая мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья человека. Психогигиене принадлежит особое место в связи с возросшей ролью психологических факторов в деятельности человека и в развитии многих заболеваний.
Раньше человек сталкивался чаще всего с физическими нагрузками, повторяющимися веками и к которым он адаптировался, создав технику для тяжелых работ, то теперь на первый план выступают психологические и социальные нагрузки.
Здоровье определяется не только как отсутствие болезни, а значительно шире, как физическое, психологическое и даже социальное благополучие и в поле внимания специалистов все больше попадают начальные формы заболеваний, так называемые состояния "субнормы", "предболезни", в которых психологическим механизмам принадлежит немаловажная роль.
Личность человека, его психика, становится центром, в котором, как в фокусе, сходятся социально-психологическое и биологическое. Психогигиена ориентирует медицину на учет наличных и потенциальных резервов личности, участвующих в борьбе за здоровье против болезней, на усиление творческих сторон личности.
В психогигиене выделяют личную (индивидуальную) и общественную (социальную) психогигиену. Наибольшее значение для психогигиены имеют вопросы взаимоотношений отдельных людей и взаимодействия индивидуума с коллективом.
Важнейшей задачей психогигиены можно считать воспитание правильного отношения человека к психическому и физическому здоровью.
Психогигиена решает практические задачи прежде всего путем создания научно обоснованных нормативов и рекомендаций, регламентирующих условия нормального функционирования человека на производстве и в быту и посредством санитарно-просветительной работы среди населения.
В единой системе психогигиены традиционно выделяются более узкие разделы (возрастная психогигиена, психогигиена быта, труда и обучения, семьи и половой жизни и др.).
Психопрофилактика
Психопрофилактика чаще всего рассматривается как отрасль психиатрии, занимающаяся разработкой мероприятий по предупреждению психических заболеваний и их последствий.
Решение многих общепрофилактических задач является вкладом в психопрофилактику. Например, выявление и раннее активное лечение начальных форм сифилиса способствовало практическому исчезновению его таких психических заболеваний, как прогрессивный паралич и сифилис мозга. Психопрофилактика направлена на то, чтобы в трудных для организма условиях предотвратить возникновение психических нарушений или их последствий.
В соответствии с уставом ВОЗ выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.
При первичной психопрофилактике речь идет о мероприятиях, направленных на предупреждение психических расстройств у психически здоровых людей. В первичную психопрофилактику входят:
•	борьба с инфекциями, травмами, стрессовыми воздействиями;
•	правильное воспитание подрастающего поколения;
•	превентивные меры в отношении семейных конфликтов;
•	профилактика профессиональных вредностей;
•	правильная профессиональная ориентация и профотбор;
•	медико-генетическое консультирование.
Первичная психопрофилактика обеспечивает наиболее высокое качество деятельности.
Вторичная психопрофилактика предусматривает возможно более раннее выявление уже начавшегося психического заболевания, его лечение с тем, чтобы оборвать патологический процесс на его начальных этапах, не допустить развития тяжелых форм болезни, перехода течения в хроническое.
Под третичной психопрофилактикой понимают специальную работу с больным, препятствующую его инвалидизации или уменьшающую ее выраженность.
ЛИТЕРАТУРА:
1.	Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. - М.: Медицина, 1989. - С.56-113.

ОТКЛОНЯЮЩЕЕСЯ ПОВЕДЕНИЕ
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ ПОВЕДЕНИЯ
1.	Организация социальной среды (типа движения "Молодежь против наркотиков").
2.	Информирование.
3.	Организация социально позитивной деятельности, альтернативной отклоняющемуся поведению (спорт, путешествия, мероприятия военно-исторической направленности, художественное творчество).
4.	Активное обучение социально-важным навыкам и активизация личностных ресурсов (тренинги, психокоррекция, психологическое консультирование, арттерапия).
5.	Пропаганда и организация здорового образа жизни.
6.	Минимизация негативных последствия девиантного поведения (раздача шприцов наркоманам, презервативов проституткам).
Принципы психопрофилактики: комплексность, адресность, личная заинтересованность, сочетание индивидуального подхода и массовости, устремлённость в будущее.
Необходима не просто борьба с девиантной мотивацией, но и формирование позитивной мотивации.
АЛКОГОЛИЗМ
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (в МКБ-10 рубрика F10). Спиртные напитки употребляет большинство населения мира, за исключением некоторых мусульманских стран, где строго требуется соблюдать религиозные нормы.
АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ или острая интоксикация, обусловленная употреблением алкоголя. Принято выделять 3 степени опьянения.
При легкой степени опьянения возникает приятное ощущение тепла, расслабления. Настроение неустойчивое, чаще эйфория с чувством довольства, комфорта и желанием общаться с окружающими. Люди делаются говорливыми и хвастливыми, говорят громко, быстро, легко переходят от одной темы к другой, не слушают окружающих, стремятся привлечь к себе внимание. Движения порывисты, но менее точные. Внимание легко отвлекается. Мышление становится менее логичным, затруднено осмысливание окружающего. Качество работы, требующей сосредоточенности, ухудшается, однако свои возможности человек переоценивает. Появляется склонность к шуткам, поучениям. Повышается аппетит, растормаживаются сексуальные влечения.
При средней степени опьянения речь делается смазанной (дизартрия), походка шаткой, покачивание при стоянии, резко меняется почерк. Внимание переключается с трудом, интеллектуальные процессы замедляются, появляются персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Эйфория часто сменяется раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими и скандалами с ними. Нередко тошнота и рвота. В последующем о некоторых событиях помнится смутно.
Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. Могут наблюдаться отдельные выкрики, невнятное бормотание; стоять практически не может. Оглушение переходит в глубокий беспробудный сон (сопор), а, нередко, и кому. Опьяневший засыпает в неудобной позе и неподходящих местах, нередко недержание мочи и кала, опасная для жизни рвота (возможность аспирации рвотными массами).
При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует 2% (г/л), при средней - 2-5% , тяжелой - свыше 5% (иногда приводят такие данные: 0,3-1,5% - легкое; 1,3-3,0% - средней степени; 3,0-5,0% - тяжелое; 6% и выше - опасное для жизни опьянение). Эти данные соответствуют следующему количеству принятого спирта на 1кг массы тела: 1-1,5мл; 1,5-2,5 и 2,5-3,5мл.
С известной долей условности выделяют несколько атипичных или измененных форм опьянения (преимущественно, при легкой и средней степенях опьянения, чаще при расстройствах личности):
*	 опьянение с эксплозивностью и дисфоричностью - немотивированное злобно - мрачное настроение, вспышки ярости, агрессии; устраивают драки, ломают вещи, нередки самоповреждения, суициды;
*	 истерическое опьянение - демонстративно выставляют себя то как выдающуюся личность, то как несчастного и страдающего человека, то вообще как дурака и " сумасшедшего";
*	 депрессивное опьянение;
*	 опьянение с параноидной настроенностью - в высказываниях звучат эмоционально обусловленные несистематизированные идеи ревности, отношения, преследования, подозрительности к другим;
*	 сомнолентное опьянение - быстро наступает крепкий сон;
*	 маниакальноподобная форма опьянения - относительно редка.
Легкое опьянение не требует лечения. При сопоре и коме в/в кофеин, кордиамин, бемегрид, интенсивная дезинтоксикационная терапия (в/в глюкоза, гемодез, реополиглюкин, диуретики).
Крайне редко встречается так называемое патологическое опьянение, представляющее собой кратковременный психоз в форме сумеречного помрачения сознания со всеми характерными признаками данного нарушения сознания. Возникает преимущественно при расстройствах личности, у лиц с органической недостаточностью головного мозга. Возникновению способствуют психотравмирующие факторы, физическое и психическое утомление, недостаточный сон, недоедание, соматические заболевания. Наблюдается чаще всего после относительно небольших доз спиртного; при этом координация движений, речь не нарушены.
ПЬЯНСТВО (синонимы этого понятия - "бытовое пьянство"; в МКБ-10 -" злоупотребление" или "употребление с вредными последствиями") - многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы в быту, на работе. При пьянстве отсутствует характерная для алкоголизма симптоматика. Но из пьянства развивается алкоголизм.
АЛКОГОЛИЗМ (иногда можно встретить грамматически неправильное выражение "хронический алкоголизм"; в МКБ-10 описывается как "синдром зависимости") - хроническое прогредиентное заболевание с совокупностью психических и соматических расстройств. Может развиваться как от крепких, так и от слабых алкогольных напитков; распространенность в разных странах - от 0% до 8-10% в винодельческих странах; в большинстве стран - 3-5% населения. В целом, чем в той или иной стране принято чаще употреблять легкие спиртные напитки, тем там чаще встречается алкоголизм, но он протекает мягче (например, реже алкогольные психозы), чем в странах, где употребляются преимущественно крепкие напитки.
Психоанализ объясняет возникновение зависимости как нарушение в психосексуальном развитии с возвращением к оральной стадии.
В нашей стране было принято выделять 3 стадии алкоголизма:
Первая стадия ("стадия психической зависимости", "начальная", раньше ее еще называли "неврастеническая"). Основная симптоматика:
1. Патологическое влечение к алкоголю по типу обсессивного (навязчивого) - главный признак. Но обсессия подразумевает как частое, помимо воли возникающее желание, так и понимание болезненности, чуждости этого желания, попытки борьбы с ним.
2. Психическая зависимость основывается на этом влечении. Начинаются изменения личности морально-этического плана - изменяются интересы (все подчинено выпивке, забрасываются прежние увлечения), появляются неискренность, лживость, необязательность (для оправдания выпивок, объяснений почему не выполнил порученное дело), тратятся деньги, предназначенные для более важных дел и т.п. Выступают постоянно организаторами застолий, за столом - "симптом опережения", торопят всех с выпивкой. Выражены эмоционально-вегетативные реакции на разговор о спиртном.
Начинает развиваться алкогольная анозогнозия - человек изменяется как личность и не понимает происходящих с ним этих изменений.
3. Исчезновение защитного рвотного рефлекса на передозировку спиртного является как бы четким показателем перехода пьянства в алкоголизм. Но у части людей (примерно 10%) он вообще всегда отсутствовал (поэтому главное, что раньше был, а сейчас нет). Исчезновение рвотного рефлекса - датируемый признак и человек может сказать, когда это произошло, надо только правильно спросить ("Скажите, раньше, когда Вы были младше и слабее, у Вас была рвота, если перепили? А сейчас, когда организм окреп?").
4. Утрата количественного и ситуационного контроля- начав пить, уже не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения, при этом перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями.
5. Повышение толерантности к алкоголю - для опьянения требуются все большие дозы. Часто при этом начинают употреблять более крепкие спиртные напитки.
6. У части больных изменяется характер опьянения - приятное состояние эйфории либо не наблюдается, либо очень непродолжительно; зато нарастают злобность, конфликтность, навязчивость.
7. Появляются палимпсесты (блекауты, перфорационная амнезия) - выпадения из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых поведение возможно было достаточно правильным и не производилось впечатление сильно пьяного.
8. Нередко уже на этой стадии появляются неврастеноподобные расстройства (повышенная утомляемость, раздражительность, неустойчивость внимания и т.п.), соматовегетативные нарушения (вегето-сосудистая дистония, гастриты, колиты, эзофагиты, начальные явления гепатита и др.).
Продолжительность 1-й стадии различна - от 1-2-х лет до десятилетий, чаще 1-5 лет и зависит, в первую очередь, от особенностей организма и интенсивности злоупотребления алкоголем.
Вторая стадия ("стадия физической зависимости", "развернутая", "абстинентная"). Вытекает из 1-й стадии; имевшаяся симптоматика становится более выраженной и разнообразной.
1. Физическая зависимость служит основным признаком 2-й стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление в организм алкоголя становится необходимым условием для поддержания гомеостаза. Многолетние постоянные выпивки приводят к перестройке биохимических процессов. Резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя (в первую очередь, каталаза), происходят изменения, касающиеся биологически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), предназначенных для биохимической адаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя. Алкоголь же делается необходимой потребностью.
2. Компульсивное влечение к алкоголю основывается на физической зависимости. Влечение уже неодолимое, борьбы с ним нет, оно сравнимо с голодом, жаждой.
3. Абстинентный синдром- болезненное состояние, возникающее после прекращения поступления привычных доз алкоголя. Развивается через 6-12 часов, максимум сутки после выпивки. Проявляется:
•	соматовегетативными нарушениями - тахикардия, колебания АД, тошнота, потливость, сухость во рту, головокружения, боли в сердце и т.д.
•	неврологическими - тремор конечностей, головы, языка и всего тела, равномерное повышение сухожильных рефлексов.
•	психическими - нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации, отдельные бредовые идеи отношения, ревности, преследования паранойяльного круга, дисфории или депрессии. Психический компонент выражен у лиц с алкоголизмом в отличие от схожих похмельных состояний лиц, не являющихся алкоголиками, но сильно выпивших накануне.
У алкоголиков прием алкоголя снимает или значительно смягчает проявления абстиненции. Выраженный абстинентный синдром может перейти в алкогольный психоз - алкогольный делирий ("белую горячку") или сопровождаться судорожными припадками.
4. Толерантность достигает максимума, примерно это около 2-х л водки в сутки для мужчины. Пьют, практически не закусывая, часто при отсутствии спиртных напитков прибегают к суррогатам.
5. Изменение картины опьянения более выражено, доминируют раздражительность, импульсивность, скандалы, агрессия; чаще атипичные (истерические, эксплозивно-дисфорические) формы опьянения.
6. Более часты и выражены палимпсесты.
7. Изменяется форма пьянствования - часть больных пьянствует постоянно; другие - в форме ложных запоев (псевдозапои), продолжительностью до 2-3-х недель вследствие микросоциально-психологических факторов (выходные дни, получение денег), но могут прерваться вследствие активного воздействия окружающих. Наконец, значительно реже встречаются истинные запои. В их основе - тревожно-депрессивные состояния; запой длится до недели, пока организм переносит спиртное, затем может наступить некоторый светлый промежуток, когда спиртное не употребляется.
8. Изменения личности становятся выраженными - больные лживы, грубы, циничны с "алкогольным юмором", во всем обвиняют других, интересы семьи и общества игнорируются, чувство вины отсутствует, клятвы прекратить пить тут же забываются, они эгоистичны. Заостряются личностные особенности. Начинает развиваться и интеллектуально-мнестическое снижение - мышление становится более однообразным, тугоподвижным, конкретным, ухудшается память.
9. Характерны различные соматические и сексуальные нарушения.
Третья стадия ("стадия алкогольной деградации", "конечная", "энцефалопатическая").
1. Выражена алкогольная деградация как в плане морально-этическом, так и интеллектуально-мнестическом.
2. Резко снижается толерантность - кружка пива, 100-150мл водки вызывают выраженное опьянение.
3. Характерны истинные запои - пьют до тех пор, пока организм переносит спиртное.
4. Абстинентный синдром более продолжителен и более выражен (иногда говорят о псевдоабстиненции - когда характерные для него проявления возникают через неделю и более после запоя).
5. Признаки органического поражения - очаговая неврологическая микросимптоматика.
6. Характерны соматические последствия (в первую очередь, циррозы печени и кардиомиопатии), а также полиневропатии.
ЛЕЧЕНИЕ алкоголизма: наряду с дезинтоксикационной и терапией, направленной на нормализацию функций внутренних органов используется:
1. Условнорефлекторная терапия. Больному дается препарат, вызывающий рвоту (чаще апоморфин) и когда появляются позывы на рвоту - спиртное. Вырабатывается условный рефлекс - рвота на прием спиртного. Но это лечение не задействует личность, а условный рефлекс можно подавить. Поэтому эффективность методики невысока.
2. Сенсибилизирующая терапия - наиболее часто применяется антабус (тетурам), реже фуразолидон, метронидазол. При этом нарушается нормальный процесс метаболизма алкоголя в организме и, в случае его приема, наблюдаются выраженные проявления токсического действия нерасщепленного ацетальдегида, что, в процессе лечения, больному, как правило, 3-5 раз демонстрируют. Но те же недостатки, больной может прекратить прием антабуса, а затем начать алкоголизироваться.
3. Главное в лечении алкоголизма принадлежит психотерапии, которая должна изменить отношение больного к спиртному. К сожалению, в настоящее время психотерапия, в том числе и многочисленные варианты кодирования, сводятся к различным способам запугивания больного, а это не самое эффективное.
4. Большое место в лечении алкоголизма должно принадлежать амбулаторной службе, а также неформальным объединениям типа "Ассоциации анонимных алкоголиков".
В настоящее время лечение алкоголизма направлено на полное прекращение употребления спиртного больным в будущем. А среди всех обратившихся за лечением по поводу алкоголизма только 70% хотят избавиться, а 30% вообще не желают менять алкогольный образ жизни; причем среди желающих избавиться только 15% психологически готовы полностью прекратить употребление спиртного. Поэтому, хороший результат лечения: 60-70% пролеченных больных в течение года не принимали спиртное.
АЛКОГОЛЬНЫЕ  ПСИХОЗЫ
Алкогольные психозы - психозы, возникновение и развитие которых связано с алкоголизмом. Их клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций. Алкогольные психозы встречаются у 10% алкоголиков, в первую очередь, у употребляющих крепкие и/или недоброкачественные спиртные напитки, имеющих органическую недоcтаточность головного мозга. Алкогольные психозы развиваются только у лиц с алкоголизмом, причем чаще всего на 3-й, но встречаются и на 2-й стадии.
В МКБ-10 нет четкого выделения различных форм алкогольных психозов, как нозологических единиц, что принято в нашей стране. Однако, практически все формы, о которых пойдет речь, включены в уточняющие подрубрики "Состояние отмены с делирием", "Психотическое расстройство", "Амнестический синдром" и рубрику " Органические поражения головного мозга".
1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens). Наиболее частая форма алкогольных психозов - на нее приходится примерно 75% всех психозов. Возникает не раньше 5-го года алкоголизма. В большинстве случаев делирий развивается через 2-4 суток после прекращения запоя, на высоте абстинентного синдрома, но может и на высоте запоя.
Иногда выделяют предвестники делирия, длящиеся несколько часов - обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, начинает чередоваться с эйфорией (очень важный прогностический признак). Появляется наплыв ярких представлений, красочных воспоминаний. Сон становится поверхностным, с обилием кошмарных сновидений, вызывающих частое пробуждение и беспокойство больного. Далее постепенно теряется способность различать сновидения и действительность, появляются различные иллюзии; положительны симптомы Липмана, Рейнхарта, Ашшафенбурга.
Затем, на фоне бессоницы, развивается полная картина делирия, характеризующаяся, в первую очередь, наплывом ярких истинных, преимущественно, зрительных галлюцинаций, как правило, угрожающего характера (змеи, черти, какие-то чудовища, бандиты); в меньшей мере истинные слуховые и тактильные галлюцинации. Вследствие этого - страх, тревога и двигательное возбуждение. Больной спасается от нападающих, его поведение определяется болезненными переживаниями и видениями.
При делирии больной ориентирован в собственной личности, но дезориентирован в окружающем; поэтому после выхода из делирия больной вспомнит о своих видениях и переживаниях, но не о реальных событиях. Относительно специфичны для алкогольного делирия зрительные галлюцинации в виде чертей.
Делирий сопровождается мышечным тремором, гипертермией. Наиболее выражены болезненные проявления вечером и ночью, утром уменьшаются, а днем могут даже вообще отсутствовать. Наиболее часто делирий длится 3-5 суток, но встречаются и абортивные, неразвернутые формы, продолжительностью несколько часов.
Но встречаются и более тяжелые случаи, когда двигательное возбуждение больного постепенно уменьшается, ограничивается постелью, появляются стереотипные движения рук, напоминающие профессиональные. Далее какие-то ощупывания, стряхивания с себя, разглаживание чего-то на теле (т.е. нарастают тактильные галлюцинации). Речь превращается в маловнятное бормотание. Температура тела достигает 40оС и выше. В этих случаях говорят о тяжелых формах делирия - профессиональном и мусситирующем (бормочущем).
2. Алкогольные галлюцинозы - составляют 10-20% всех алкогольных психозов и развиваются чаще на 10-11-м году алкоголизма (но не раньше 7-8-го года). Основное клиническое проявление - истинные слуховые галлюцинации с характерными особенностями: алкогольная тематика занимает основное место в этих "голосах"; "голоса" (один или несколько, часто в виде диалога) ругают, угрожают больному, нередко приказывают ему что-то сделать (выпрыгнуть из окна, повеситься, а то "будет еще хуже"), но при этом есть и "защищающие голоса", которых намного меньше.
Зрительные галлюцинации не характерны; редко отдельные, не стойкие элементарные зрительные галлюцинации. Критика отсутствует. Настроение и поведение больного определяется содержанием слуховых галлюцинаций; на их основе возможно формирование конкретных, неразвернутых бредовых идей преследования, отношения.
По течению различают острый (от нескольких часов до 4-х недель) и, реже, хронический (протрангированный, затяжной) алкогольный галлюциноз, длящийся более 6 месяцев. Иногда выделяют промежуточный - подострый алкогольный галлюциноз.
3. Бредовые психозы (алкогольный бред). Наиболее часто встречаются 2 варианта:
а) Бред ревности (алкогольная паранойя). Возникает у лиц с паранойяльной или эпилептоидной акцентуацией характера. Бред развивается чаще всего постепенно. Сначала обвинения в супружеской неверности при алкогольном опьянении или во время абстиненции, затем и вне их. По своему содержанию бредовые идеи конкретны, связаны с окружающей больного действительностью. Поведение больных с бредом ревности может отличаться упорядочностью, нередко бредовые идеи диссимулируются, но поведение может целиком определяться фабулой бреда и больные могут быть агрессивными.
б) Алкогольный бред преследования возникает преимущественно в период похмелья, а в ряде случаев и в запое. Обычно психоз развивается остро. Больные считают, что их хотят уничтожить, они страшатся как знакомых, так и незнакомых людей. Эмоции - тревога, страх. Поведение определяется бредом, могут совершать опасные для себя и окружающих действия; нередко обращаются сами в милицию за помощью. Бред преследования конкретен, часто сочетается с бредом толкования или отношения, возможны, особенно в вечернее время, отдельные зрительные и слуховые галлюцинации.
Наличие бредовых идей воздействия чаще всего говорит о дебюте шизофрении. По течению алкогольные бредовые психозы разделяют на острые (длительностью до 3-4-х недель), подострые (до 2-3-х месяцев) и хронические (свыше 3-х месяцев).
4. Алкогольные энцефалопатические психозы. Нередко развиваются после делирия. Наиболее часто встречается корсаковский психоз (фиксационная амнезия, конфабуляции и/или псевдореминисценции, ретро- и/или антероградная амнезия, полиневропатии).
НАРКОМАНИИ  И  ТОКСИКОМАНИИ
В последние годы проблема наркомании и токсикомании во всем мире стала более актуальной вследствие:
•	увеличения числа лиц, принимающих наркотические средства;
•	возрастающее распространение этих средств среди молодежи;
•	применение наркотиков за пределами традиционных районов их употребления;
•	тенденции к употреблению новых, незнакомых препаратов.
В отечественной наркологии принято различать наркомании и токсикомании. Под наркоманией понимают болезнь, возникающую в результате злоупотребления лекарственными или иными веществами, занесенными специальными приказами Министерства Здравоохранения в список наркотиков.
Основания для включения вещества в список наркотиков:
•	с медицинской точки зрения какое-либо его специфическое действие (седативное, стимулирующее и др.) является причиной его применения не в медицинских целях;
•	с социальной точки зрения его немедицинское применение принимает большое социальное значение.
Под токсикоманией понимают болезнь, вызванную злоупотреблением лекарственными и иными веществами, не отнесенными к наркотикам, но вызывающими болезненное пристрастие.
Т.о. наркомании и токсикомании в нашей стране различают не в зависимости от способа введения вещества, выраженности зависимости от него, длительности или регулярности приема, а от того, отнесено вещество, вызвавшее зависимость, в официальный список наркотиков или нет.
С медицинских позиций больные наркоманиями и токсикоманиями весьма близкие группы больных, нуждающиеся в сходной терапевтической тактике. С юридической точки зрения это разные категории. В уголовном кодексе как преступления квалифицируются незаконное изготовление, хранение, перевозка наркотиков. Если же вещество не отнесено к категории наркотиков, то за подобные действия юридической ответственности нет.
Употребление наркотиков или других токсических веществ без зависимости от них не считается наркоманией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество разных названий - наркотизм, эпизодическое употребление, широкое распространение получил термин "аддиктивное поведение" (от англ. addiction - пагубная привычка, порочная склонность). В МКБ-10 этому понятию ближе всего подходит "употребление с вредными последствиями".
Под наркоманией в нашей стране принято подразумевать состояние, определяемое:
1. Синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика:
•	Исчезновение защитных реакций (в зависимости от наркотика вначале при передозировке появляются зуд, профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота, рвота, головокружение, а затем подобные проявления не наблюдаются даже при глубокой, смертельной интоксикации).
•	Повышение толерантности.
•	Изменение формы потребления (при систематическом приеме возможен физический и психический комфорт).
•	Изменение формы опьянения (чаще всего это усиление стимуляции и снижение эйфорического эффекта).
2. Синдромом психической зависимости:
•	Обсессивное влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в ожидании приема, подавленности при отсутствии наркотика. Обсессивное влечение определяет настроение, эмоциональный фон. Здесь есть еще борьба мотивов, обсессивное влечение к наркотику может пройти, если появилось сильное влечение к чему-то другому при положительном эмоциональном фоне; но здесь нет чувство чуждости, болезненности как при классических "невротических" обсессиях).
От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Влечение в этих случаях возникает тогда, когда собирается "своя компания", постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За её пределами влечение не проявляется, при отрыве от неё - исчезает.
•	Психический комфорт в интоксикации - это не синоним эйфории, это не столько переживание удовольствия, сколько уход от неудовольствия (позитивная привязанность - т.е. когда наркотик принимают для достижения и поддержания субъективно приятного эмоционального состояния - отмечается лишь на начальных этапах наркомании; в дальнейшем наркотик необходим чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия, страх перед мучительными явлениями абстиненции, а не стремление к удовольствию движет наркоманом и говорят о негативной привязанности).
3. Синдромом физической зависимости:
•	Компульсивное влечение (непреодолимое стремление к приему наркотика, определяет поведение больного, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль).
•	Потеря контроля над дозой (частые передозировки).
•	Физический комфорт в интоксикации (самочувствие улучшается только при приеме наркотика, вне приема больной разбит, при легкой интоксикации соматовегетативные показатели сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем даже лучше).
•	Абстинентный синдром.
Клинически "псевдоабстинентный синдром" или "сухая абстиненция" (на наркологическом слэнге "сухая ломка") проявляется в том, что после острых абстинентных расстройств и короткого периода относительного благополучия у больных с разными формами химической зависимости без каких-либо видимых причин внезапно появляется симптоматика, свойственная соответствующему абстинентному синдрому, но отличающаяся от него меньшей интенсивностью соматических проявлений, значительной редуцированностью вегетативных расстройств и преобладанием психопатологических нарушений. Это состояние практически всегда предваряется либо сопровождается актуализацией влечения к наркотику, что проявляется в сновидениях наркотического содержания, чаще в сужении сознания, одышке, охваченности влечением, которое обычно не осознается. Если же компульсивное влечение не реализуется введением наркотика, оно трансформируется в депрессивное состояние с сенесто-ипохондрическими проявлениями.
Эти три синдрома составляют "большой наркоманический синдром". Каждый из трех синдромов и их составляющих при употреблении разных наркотиков и на разных стадиях наркомании выражены очень по-разному (например, препараты конопли практически не вызывают физическую зависимость).
Стержень наркотической интоксикации - динамический маниакально - деперсонализационный синдром.
В развитии наркомании можно условно выделить ряд звеньев, которые одно за другим подводят к болезни:
•	первое звено - эйфория;
•	второе звено-формирование предпочтения определенного наркотика
•	третье звено - регулярность приема;
•	четвертое звено - угасание первоначального эффекта.
По экспертным оценкам, истинная численность наркоманов в 5-10 (по мнению ряда специалистов - в 20-50) раз превышает цифры официальной статистики и составляет 0,1-0,2% населения нашей страны.
Нарко- и токсикомании чаще развиваются у лиц с конституциональными аномалиями характера или нажитыми психопатоподобными изменениями, склонных к депрессивным реакциям, а также при латентно протекающем шизофреническом процессе. В отдельных случаях наркомании развивается у лиц с хроническими заболеваниями, которым по медицинским показаниям назначают наркотические средства (чаще - обезболивающие).
В подростковом возрасте побудительным мотивом к началу приема наркотиков является стремление не отстать от компании - "быть как все", в своей группе сверстников; пережить эмоционально приятное состояние; поиск новых развлечений - фантастических видений, галлюцинаций; стремление "забыться", "отключиться" от неприятностей. Способствуют началу употребления наркотиков несостоятельность в учебе, алкоголизм родителей, жестокое обращение с подростком в семье, постоянные конфликты с родителями или вседозволенность; большое место имеет доступность наркотика.
Должно насторожить в плане возможного начала приёма наркотиков:
•	сын (дочь) стал трудно вставать по утрам с постели;
•	неожиданные перемены настроения от активности к пассивности, от оживленного состояния к вялому и инертному;
•	резкое изменение круга друзей;
•	на его белье стали появляться мелкие кровавые пятна, а на брюках - дырки (прожженные папиросой, выпавшей из ослабевшей руки);
•	на пальцах и ногах вдоль вены заметны следы уколов или неглубоких множественных порезов кожи;
•	сын (дочь) стал проявлять необычный интерес к домашней аптечке и лекарствам, а дома появляться необычные, неизвестные и ранее не встречавшиеся порошки, капсулы, таблетки;
•	домой он приходят с необычно бледным или покрасневшим лицом, с затуманенными глазами и несвязной речью, но без запаха алкоголя;
•	стали пропадать носовые платки, а от воротничка стало пахнуть ацетоном;
•	в карманах одежды обнаруживаются остатки измельченных листьев стеблей "соломки" или маслянистая растительная пыль;
•	исчезновение денег или ценностей из дома, увеличение требуемой суммы денег на карманные расходы;
•	появление скрытности в поведении, лживость;
•	прогуливание занятий, как бы беспричинное снижение успеваемости в школе.
Не стоит стыдить или упрекать подростка, поскольку это скорее всего будет дополнительным стимулом к приёму наркотиков, а из-за чувства вины наркоманы от приёма наркотиков не отказываются.
У пациентов независимо от употребляемого наркотика по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики нивелировались и формировался своеобразный наркоманический дефект, который характеризовался повышенной возбудимостью, нарастающими аффективными расстройствами в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий, аффективной лабильностью, преобладанием истероидных форм реагирования, психосоциальной дисфункцией в виде постепенного угасания интересов, различными аномалиями эмоционально-волевой сферы, расстройствами сферы влечений, в том числе сексуальной расторможенностью. Были выражены морально-этическое снижение и транзиторные интеллектуально-мнестические расстройства. Изменения личности в целом квалифицируются как "наркоманическая" личность.
Полинаркомании и политоксикомании как термины иногда необоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие 2-х и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании правомерен только тогда, когда одновременно имеется зависимость от 2-х и более наркотиков, диагноз политоксикомании - от 2-х и более ненаркотических веществ. Если установлена одновременная зависимость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества. то эти случаи предложено называть "осложненной наркоманией". Злоупотребление 2-мя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни политоксикоманией не является.
Среди неформальных движений существуют как "наркофильные", где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и "наркофобные", активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы и др.).
В предыдущие 20 лет (середина 1970-х - середина 1990-х годов) в России абсолютно доминировало потребление кустарно приготовленных наркотиков разных групп, в основном, самодельно приготовленных растворов опия-сырца и маковой соломки, а также эфедрона и так называемого первитина ("винта"). Однако в 2000-егоды стало преобладать злоупотребление героином и в 2004г. 3/4 всех наркоманий в РФ - героиновые.
F 11 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов.
Наркомании, возникающие при употреблении опия и других препаратов морфинного ряда (опийная наркомания) включают все случаи злоупотребления препаратами мака (морфин, кодеин, омнопон и др.), синтетическими средствами морфиноподобного действия (промедол, фентанил и др).
Клинические проявления наркомании при употреблении всех этих наркотических средств в общем схожи, различия касаются лишь длительности привыкания, интенсивности и некоторых особенностей абстинентных проявлений.
Опий наркоманы курят (опиокурение) или принимают внутрь (опиофагия). Морфин, героин, промедол преимущественно вводят подкожно или внутривенно, кодеин чаще принимают внутрь, реже внутривенно.
После в/в введения этих препаратов сначала наблюдается покраснение лица, ощущение горячей волны, проходящей по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Затем неприятные ощущения исчезают и развивается эйфория с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с потребностью в общении. Приятным состоянием стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят в стороне от других, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных галлюцинаций не бывает. Сознание остаётся ясным, только при передозировке развивается оглушение, сопор, кома. Зрачки - маленькие как точки и не расширяются в темноте (опытные наркоманы могут диссимулировать опийное опьянение и только узкие зрачки выдают их, поэтому они даже вечером носят темные очки или закапывают в глаза атропин).
Около 60% подростков после первых вливаний наркотиков прекращают их приём, а около 40% становятся наркоманами. Достаточно бывает 5-10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе инъекции и приготовлять самодельные препараты; стараются не оторваться от компании сверстников как источника получения наркотика.
Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью.
Развернутые абстиненции начинаются через 12-24 часа после перерыва и протекают очень тяжело: сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто рвота и понос, боли в области сердца, нередко - слезотечение и слюнотечение, непрекращающееся чиханье, ознобы чередующиеся с проливным потом. Зрачки становятся широкими. Тяжелое состояние длится несколько суток.
В последние годы традиционная симптоматика опийного абстинентного синдрома (начало через 6-20 ч с момента лишения наркотика, максимум на 3-5-й день после лишения и постепенное стихание к 10-12-му дню) стала более редуцированной. Характерны кратковременные светлые промежутки. В клинике острого опийного абстинентного синдрома в ходе стационарного лечения стали наблюдаться расстройства делириозного круга (более редко подобная картина развивается у больных, употребляющих преимущественно героин). Психотическая симптоматика развивается обычно к концу 1-2-х суток от начала терапии. Начальными проявлениями нередко служат выраженное психомоторное возбуждение, суетливость, бессонница. Вскоре присоединяются дезориентировка в месте и времени, зрительные и слуховые галлюцинации. Длительность психоза при проведении интенсивной терапии не превышает 2-х суток. Описанные психотические расстройства не поддаются психотропной терапии, назначение нейролептиков ухудшает состояние и пролонгирует делирий. Эффект дает только применение инфузионной терапии и назначение ноотропов в высоких дозах, а также методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). После выхода из психоза у больного отмечается умеренная астения, лабильность аффекта и редукция патологического влечения к наркотику.
После купирования острых абстинентных явлений с постоянством отмечаются разнообразие соматовегетативных, неврологических и психопатологических нарушений с отчетливым преобладанием последних, прежде всего депрессии различной глубины и структуры, влечение к психоактивному веществу, астенические расстройства и инсомния.
Метадон - синтетический препарат, сходный с морфином - в нашей стране не применяется.
При длительной интоксикации возникает характерная картина физического истощения: землистый оттенок кожи, отечность лица, сужение зрачков, выпадение волос, похудание, иногда значительное. Отмечается снижение личности, сужение круга интересов, падение активности, безволие, лживость, стремление всеми путями добыть наркотик.
Героин можно вводить не только внутривенно, но и внутриназально. При последнем пути отсутствует или редуцирована самая начальная фаза опийной интоксикации, именуемая на слэнге наркоманов "приходом". Заболевание формируется в более сжатые сроки, осознанное влечение к наркотику нередко возникает уже после первой пробы. В течение месяца систематического приема героина полностью формируется синдром измененной реактивности: повышение толерантности, изменение формы потребления и трансформация клинической картины опьянения обычно в сторону гипертимии, прилива сил, усиления и ускорения психомоторной активности. Быстро редуцируется третья фаза опьянения - сон. Первые признаки абстинентного синдрома возникают уже после 2-х недель систематического приема героина. Манифестные симптомы абстинентного синдрома обнаруживаются уже через 5-10 ч после последнего приема наркотика. Продолжительность острых расстройств меньше, при этом мало представлены такие традиционные для опийного абстинентного синдрома признаки, как слезотечение, насморк, зевота, расстройства функции пищеварительного тракта. В то же время интенсивность таких симптомов как боли в мышцах, костях, суставах конечностей, поясничном отделе позвоночника, напряженность, тревога, озноб, приливы жара максимальна. Период постабстинентных расстройств более длителен, в его структуре преобладают психопатологические нарушения.
F 12 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
каннабиноидов.
Возникают при употреблении препаратов конопли. Для получения наркотика используются верхушечные листья и соцветья. Смолка конопли известна под разными названиями. Термин "гашиш" распространен в Европе и на Ближнем Востоке, в Средней Азии её именуют "анаша", в Северной Америке - "марихуана", известны также синонимы "план", "банг", "харас", "паль", "травка" и др. Состав и свойства гашиша зависят от сорта и места произрастания, времени сбора (действие марихуаны слабее гашиша приблизительно в 10 раз). По данным ВОЗ это самый распространенный наркотик, что объясняется доступностью конопли, произрастающей почти повсеместно.
Наиболее распространенный метод применения - курение с табаком или в чистом виде, а также внутрь (при жевании или приёме с пищей тормозится действие, но можно принимать большие дозы). Психоактивное действие связано с содержанием в конопли вещества - каннабиноидов.
Гашиш вызывает, в основном, психическую зависимость, физическая зависимость выражена меньше. Чаще отмечается нерезкое повышение толерантности, обычно больные в течение ряда лет принимают одни и те же дозы, но затем прием наркотиков учащается.
Обычно действие препаратов конопли сначала вызывает неприятное ощущение, а иногда даже отвращение. Лишь в последующем появляется эйфория с дурашливостью, насильственным смехом (привлекательный эффект опьянения - безудержное веселье с приступами хохота по малейшему поводу), выражена склонность к индуцированию, двигательная расторможенность (энергичная жестикуляция, гримасничание, приплясывание), говорливость, усилены пищевое и половое влечения. В дальнейшем при увеличении доз наркотика обычно резко обостряется восприятие с ощущением крайней яркости света и громкости звука. Появляются зрительные и слуховые иллюзии. Окружающие предметы кажутся резко увеличенными или уменьшенными. Время воспринимается как чрезвычайно замедленное. Могут развиваться фантастические делириозные переживания с приятными для человека ощущениями. Настроение делается гипоманиакальным. Отмечаются деперсонализационные расстройства (особенно чувство невесомости). В этот момент обычно снижается болевая и тактильная чувствительность. Нередко встречается своеобразное сужение сознания: участники компании воспринимают лишь то, что происходит в их кругу, а постороннего не замечают; иногда появляется впечатление, что они сами себя видят со стороны.
Опьянение длится до нескольких часов. При протрезвлении появляется сильный голод. Диагностическим признаком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется.
При длительном употреблении препаратов конопли появляются пассивность, вялость, апатия, неустойчивость внимания, ухудшение памяти, нарушаются гормональные функции. В последующем нарастают грубые личностные изменения с интеллектуально-мнестическим снижением.
Препараты каннабиса часто употребляют с алкоголем, а также с кокаином и другими наркотиками.
Распространённую в США марихуану там часто называют "входным"
наркотиком, который открывает путь к злоупотреблению "тяжелыми" наркотиками.
F 13 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
седативных или снотворных средств.
Осложнения при этой форме зависимости от бензодиазепинов (феназепам, элениум, седуксен, тазепам), барбитуратов и препаратов со сходным действием (мепробамат) многочисленны и достаточно тяжелы. Помимо передозировок с угрозой летального исхода, суицидов, несчастных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных припадков и психозов абстиненции, характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома с грубыми нарушениями памяти, конкретизацией мышления, тугоподвижностью психических процессов, смазанностью речи (дизартрией), плохо координированными движениями (атаксией); (барбитуромания едва ли не единственная наркомания, при которой дозу барбитуратов снижают постепенно на протяжении 1-2 недель из-за опасности эпилептических припадков и делириев, а не отменяют сразу).
Барбитуратовое опьянение напоминает алкогольное - беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчливостью, нарушается двигательная координация. Через 1-3 часа наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. Опьянение транквилизаторами характеризуется сначала чувством необычно приятного покоя, затем наступает оглушение.
Распространенность злоупотребления этими препаратами составляет около 1%. Седативные и снотворные средства принимают перорально. Как правило, зависимость возникает лишь после нескольких месяцев ежедневного применения, хотя выражены индивидуальные вариации. Поскольку большинство этих препаратов употребляется в медицинских целях, они обычно становятся предметом злоупотребления. Характерно обращение ко многим врачам в разные медицинские учреждения, чтобы везде выписывали эти препараты. В последние годы бензодиазепины в данном контексте почти вытеснили барбитураты; приём снотворного часто сочетается с алкоголем.
F 14 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина.
По своим фармакологическим свойствам сходен с другими стимуляторами. Порошок кокаина закладывается в нос (через слизистую он быстро всасывается); в 1970-х в США появился препарат кокаина - крэк, который можно курить.
Картина опьянения характеризуется как маниакально подобное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной активностью, самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей, собственные мысли кажутся необыкновенно глубокими и проницательными; возможно половое возбуждение. Вегетативные нарушения умерены. При передозировке наступает психотическое опьянение с тревогой, страхом, растерянностью (кажется, что окружающие хотят расправиться и убить, типичны ощущения ползания насекомых по телу - симптом Маньяна - тактильные галлюцинации). Относительно редко вслед за интоксикацией или во время неё развиваются делириозные, онейроидные нарушения сознания и параноиды.
Опьянение длится несколько часов и сменяется тяжелой астенией.
Эпизодическое злоупотребление кокаином может длиться довольно долго, не приводя к формированию зависимости.
Признаками наркомании являются выраженная психическая зависимость ( постоянное влечение к кокаину), при вынужденном перерыве - тяжелые дисфории, хотя отчетливых признаков физической зависимости не проявляется.
F 15 Психические и поведенческие расстройства вследствие
употребления других стимуляторов, включая кофеин.
Другим видом зависимости, широко распространенным в нашей стране, является наркомания вследствие злоупотребления кустарно приготовленными психостимуляторами из эфидринсодержащих веществ (глазные капли, мази от насморка, содержащие эфедрин средства для лечения бронхиальной астмы) - эфедроном и его разновидностью - первитином. Оба этих препарата являются фенилалкиламинами с амфетаминоподобным действием, и клиническая картина эфедрон - первитиновой наркомании напоминает таковую при амфетаминовой наркомании. Однако имеется ряд различий.
Эфедрон и первитин вводятся почти исключительно внутривенно, большинство амфетаминов - перорально, кокаин можно вводить интраназально. Эфедрон - первитиновая наркомания приводит к формированию наркотических циклов, когда психостимуляторы инъецируются многократно в течение суток (явления абстиненции начинаются еще в постинъекционном периоде - через 2-4 часа после вливания наркотика появляется желание его повторить, в результате чего вливания делают по несколько раз за день; суточная доза возрастает в 20-30 раз по сравнению с первоначальной, но разовая доза возрастает не более, чем в 2-3 раза из-за сильных сердцебиений при передозировке). Эфедроновое и первитиновое опьянение проявляется гипоманиакальностью, ощущением невесомости, обстановка вокруг становится необычно интересной, появляется чувство безграничной любви ко всем людям, резко усиливается половое влечение, возникает длительное половое возбуждение; агрессивность не характерна.
Циклы длятся в среднем от 1 суток до 1 недели (при этом почти не спят, не едят, доводят себя до полного истощения и зависимость больного от наркотика очевидна для окружающих). Потом влечение к наркотику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъедаются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой.
Абстиненция проявляется дисфорией, выражены вегетативные нарушения ( мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь).
Амфетамины и кокаин (интраназально) могут приниматься 1-2 раза в день. В течение длительного времени больным удается употреблять наркотики эпизодически. Если не было передозировки, симптомы интоксикации амфетаминами и кокаином (при интраназальном введении) развиваются довольно мягко и обычно не привлекают внимания окружающих.
F 16 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
галлюциногенов.
Встречается зависимость от циклодола и других холинолитических средств - астматола (содержвщего белладонну, белену, дурман), димедрола.
Часто встречается циклодоловый делирий с характерной калейдоскопичностью галлюцинаций - быстрой сменой картин ("мультики") и вместе с тем повторением одних и тех же видений по несколько раз; светлыми промежутками (длительность всего делирия - около суток). Абстинентный синдром формируется в среднем через 1 год.
Большое распространение получили сейчас дериваты амфетамина, которые относятся уже к галлюциногенам. Это 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), более известный по имени "Экстази" (Ecstasy), популярный так называемый " дискотечный" наркотик; 2,5-диметокси-4- метиламфетамин (ДОМ), известный также как STR.
Использование ЛСД (диэтиламида лизергиновой кислоты) в РФ запрещено.
F 17 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака.
F 18 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
летучих растворителей.
Наиболее привлекательным при интоксикации является эйфория и яркие зрительные галлюцинации ("мультики"), чаще угрожающего характера при вдыхании паров бензина; страх сочетается с любопытством; после прекращения ингаляции галлюцинации быстро проходят ("мультики" длятся не более получаса), к ним появляется критическое отношение. При ингаляции парами пятновыводителей, ацетона, толуола, растворителей нитрокрасок, парами некоторых сортов клея наблюдаются онейроиды с визуализацией представлений (увлекательные сцены -"о чем подумаю, то и увижу").
Быстро могут формироваться проявления психоорганического синдрома.
F 19 Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного
употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ.
В последние годы чаще случаи сочетанного употребления героина и кокаина или героина и эфедрон-первитина.
Основным методом лечения острых абстинентных расстройств, помимо симптоматических, остается дезинтоксикация. После купирования острых абстинентных проявлений назначаются регуляторы нейромедиаторов (прежде всего дофамина), здесь приоритет отдается антидепрессантам. При линически выраженном "псевдоабстинентном синдроме" высокий терапевтический эффект при в/в капельном введении мелипрамина (200-300 мг/сут), амитриптилина (200-300 мг/сут), людиомила (75-100 мг/сут). Антидепрессанты назначают обычно в вечернее время, всю суточную дозу вводят за один раз медленно - в течение 1,5-2 часов. После инфузии больные обычно погружаются в медикаментозный сон, просыпаются утром в хорошем настроении, не испытывая остаточных явлений, свойственных применению обычно употребляемых снотворных средств и нейролептиков. Субъективное улучшение - уже после 1-2-х процедур. Всего проводят 7-10 таких процедур, затем - пероральный прием антидепрессантов.
Наиболее эффективно при купировании неодолимого патологического влечения в/в введение нейролептиков широкого спектра действия (аминазин, галоперидол) в комбинации с дыхательными аналептиками (кордиамин).
Основная работа по первичной профилактики наркоманий должна осуществляться с младшего школьного возраста и быть ориентированной не только на детей, но и на родителей, реализовываться в общеобразовательных школах по специально разработанным программам.
В большинстве стран врачи и страховые медицинские компании давно пришли к выводу о нецелесообразности тратить силы и, соответственно, деньги на тех больных наркоманиями, у которых нет осознанной и достаточно устойчивой мотивации на лечение. Но там давно сложилась разветвленная система различных, в большинстве случаев негосударственных, организаций и движений, которые активно работают с лицами с проблемами зависимости, решая вопросы, непосредственно не относящиеся к компетенции врачей. К таким вопросам в первую очередь относится выявление больных, в определенной степени - формирование мотивации на лечение, реабилитацию.
Важное направление по выявлению больных - укомплектование наркологических учреждений социальными работниками и развертывание "уличной работы".
ПСИХОЛОГИЯ  САМОУБИЙСТВА.
Среди совершивших суициды - Демосфен, Фемистокл, Демокрит, Эзоп, Сократ, Сенека, М.Петтенкофер, О.Ковалевский, Н.Гарин-Михайловский, П.Лафарг, М. Цветаева, В.Маяковский, С.Есенин, Ю.Друнина, В.Легасов и многие другие.
Появление романа Гёте "Страдания юного Вертера" в 1774г., в котором описана жизнь и смерть от несчастной любви юного Вертера, породили целую эпидемию самоубийств. Смерть Курта Кобейна (солиста популярной группы "NIRVANA") в 1994г. повлекли за собой целый ряд самоубийств среди молодёжи.
Опыт мировой суицидологии свидетельствует о существовании тесной зависимости между частотой самоубийств и такими переменными, как степень индустриализации, урбанизации, экономической нестабильности, интенсивности миграционных потоков, нарушения привычных жизненных стереотипов под воздействием социальных или политических преобразований. Кроме того, рост самоубийств в значительной степени обусловлен ослаблением роли традиционных социальных институтов церкви, семьи, брака (сохранение традиционного уклада жизни являются мощными антисуицидальными факторами, т.к. они препятствуют разобщенности между людьми и ограничивают безмерный рост потребностей и личностных притязаний, свойственный экономическим развитым обществам).
В начале ХХ века Россия была на последнем месте среди европейских стран по уровню самоубийств. В 1915г. кол-во суицидов в России было 3,4 на 100 тыс. населения; в 1985 г. кол-во суицидов в СССР было 24,5 (22,7 - во Франции; 22,8 - в Швейцарии; 23,8 - в Бельгии; 43,1 - в ФРГ; 45,3 - в Венгрии). Территории РФ дифференцированы по уровням самоубийств; общее количество самоубийств в середине 1990-х гг.составляло около 40 на 100 тыс. населения, в начале 2000-х гг. - 38; при этом наблюдается "омоложение" суицидов - средний возраст чуть больше 45 лет (согласно общемировому стандарту значение показателя менее 9 считается низким, от 10 до 19 - средним, от 20 до 30 - высоким и свыше 30 - сверхвысоким). Среди психически больных диспансерного контингента показатели суицидов в 2 раза выше - около 80 на 100 тыс. населения (большая часть суицидов психически больными совершается в возрасте 30-59 лет; преобладают больные шизофренией - 55,6%; социальные факторы не влияют). Большинство совершающих суициды - практически здоровые люди, попавшие в психотравмирующие ситуации, из которых они не смогли найти правильный выход (именно о них и пойдет далее речь).
Суицидальные мысли встречаются примерно у 2/3 больных эндогенной депрессией, суициды совершают около 10-15%.
Согласно концептуальным представлениям о суицидальном феномене Российского Суицидологического Центра, суицидальное поведение рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности, возникающей под влиянием различного рода психотравмирующих и стрессогенных факторов, в том числе в результате социальной незащищенности и нарушения механизмов взаимодействия между индивидом и его средой (А.Г.Амбрумова).
Возраст и пол оказываются значительными характеристиками при распределении не только самоубийств, но и покушений на самоубийство (т.е. попыток; а количество попыток в 7-10 раз превышает число законченных суицидов). При этом здесь отчетливо констатируется дифференциация по видам суицидального поведения. Если завершенные суициды совершают по преимуществу лица среднего и пожилого возраста и вероятность лишения себя жизни с возрастом всё больше увеличивается, то при анализе суицидальных попыток наблюдается обратная картина - покушение на свою жизнь чаще всего совершаются молодыми женщинами и подростками. Но очевидно, что по мере взросления утяжеляются проблемы, с которыми сталкивается человек - тяжело переживаются тяжелые болезни, смерти близких людей, предательство, развод. По-видимому, сложность проблем и определяет серьезность намерений, чем и объясняется преобладание среди самоубийц лиц зрелого и пожилого возраста.
Одиночество, которое нередко называют проблемой века, является, пожалуй, наиболее общим мотивом суицидального поведения. В пожилом возрасте по мере снижения жизненной активности формируется чувство беспомощности и неполноценности. Неизбежная смерть близких людей и сверстников у пожилых людей обостряет чувство эмоционального вакуума и опустошенности, провоцирует суицидогенные переживания "усталости от жизни", "нетерпения смерти", делая пожилых людей, по образному выражению, "беззащитными перед соблазном самоубийства".
Ситуации, которые толкают человека на самоубийство, имеют чрезвычайно широкий диапазон - от обыденных и банальных до глубоко трагичных. В одних случаях суицидогенная ситуация переживается субъектом как тяжелейшая жизненная драма, порождающая глубокий душевный надлом и воспринимается как личностный крах. В других случаях, напротив, поражает легковесность в принятии решения о покушении на свою жизнь с заметным прагматизмом в подходе к жизненным ситуациям. Мотивом такого поступка может быть стремление изменить ситуацию в выгодном для себя направлении, вызвать к себе жалость и сострадание, либо стремление любой ценой настоять на своём или, наконец, желание получить защиту или поддержку со стороны общественного мнения в случае реальных или мнимых притеснений. Совершая суицидальные действия, человек посылает, таким образом, сигнал бедствия, аппелируя к чувствам партнера, других близких и даже посторонних людей.
Во многих случаях суицидального поведения у молодежи может быть и простое подражание, копирование поведенческих образцов. Легче всего суицидальные модели поведения усваиваются социально незрелыми людьми, а среди них - подростками как наиболее восприимчивыми к освоению новых поведенческих образцов.
В этом одна из причин, почему суициденты зачастую рассматривают посягательства на свою жизнь не с точки зрения общественной морали, а с позиции эффективности суицидальных действий как средства решения жизненных проблем, особенно, когда всё более значимыми становятся такие жизненные ценности, как материальный достаток, жизненные удовольствия и аналогичные. Всё большее число людей склонно подходить к своей жизни с подобными потребительскими мерками, но далеко не всем удается приспособиться к этим требованиям.
Э.Дюркгейм выделял 4 типа самоубийств:
1.	Эгоистические самоубийства - резко противопоставлено "я" индивидуальное "я" социальному.
2.	Альтруистические самоубийства - неразвитость индивидуализма, деиндивидуализация (особенно характерна для армейской среды).
3.	Аномические самоубийства, в кризисные моменты развития общества.
4.	Фаталистические самоубийства.
З.Фрейд создал первую психологическую теорию суицида. В ней он подчеркнул роль агрессии, направленной на самого себя. Американский психиатр Карл Меннингер (Karl Menninger), разработав идеи З.Фрейда, предположил, что в суициде 3 взаимосвязанные бессознательные причины: место/ненависть (желание убить), депрессия / безнадежность (желание умереть) и чувство вины (желание быть убитым).
Суицидальное поведение есть результат взаимодействия средовых (ситуационных) и личностных факторов. Однако ни специфика конфликтных ситуаций, с одной стороны, ни специфика личностных характеристик - с другой, не определяют сами по себе характер той или иной поведенческой реакции, "наложение" этих двух факторов не даёт системного представления о механизмах поведения. В.А.Тихоненко (1998) применительно к задачам суицидологии позиции личности в ситуациях конфликта разделяет на адаптивные и неадаптивные ("проигрышные"). "Проигрышную" позицию характеризуют следующие признака:
•	Фиксированность позиции - субъект не в состоянии изменить образ ситуации, свободно манипулировать его элементами в пространственно-временных координатах.
•	Вовлеченность - помещение себя в точку приложения угрожающих сил, не способность отстраниться от конфликтной ситуации, дистанцироваться от неё.
•	Сужение сферы позиции личности - ограничение представлений о собственных ресурсах и нарастающей изоляции от окружающих.
•	Изолированность и замкнутость позиции - вместо адаптивной позиции "Мы-они" имеется гораздо более уязвимая конфронтация "Я-они", свидетельствующая об отчужденности личности, утрате связи с референтными группами, нарушениях идентификации.
•	Пассивность позиции - субъект не в силах представить свои конструктивные действия (в последующем суициденты нередко обнаруживают знание путей разрешения конфликта и даже выступают в роли советчиков по отношению к другим).
•	Отсутствие будущего.
Все суицидоопасные позиции личности, фактически, свидетельствующие о капитуляции личности перед сложившимися обстоятельствами, В.А.Тихоненко (1998) разделяет на 5 групп:
•	1 тип - пассивный протест, т.е. конфронтация без борьбы; его вербальные формулы: "все против меня", "нет сил бороться", "нет справедливости".
•	2 тип - пассивный призыв без мобилизации защиты: "я никому не нужен", "за что вы меня так мучаете".
•	3 тип - пассивное избежание без поиска обходных путей: "дальше будет ещё хуже", деваться некуда", "мне не вынести этих мук или позора".
•	4 тип - самонаказание без конструктивного преодоления своих просчетов или недостатков: "никогда не прощу себе".
•	5 тип - отказ - тенденция ухода без поиска путей отступления: "это конец", "никогда не вернуть того, что было", "всё потеряно".
Эти формальные признаки и содержательные типы "проигрышных" позиций относительно независимы от конкретного многообразия причин и фабулы конфликтных ситуаций; поэтому они информативные для диагностики психологического кризиса и, соответственно, вероятности совершения суицида.
5 типов суицидального поведения так же выделяют следующим образом:
5.	Протест, месть - в ситуации конфликта, при высокой самооценки и самоценности, с активной или агрессивной позицией личности.
6.	Призыв.
7.	Избежания (наказания, страдания).
8.	Самонаказание ("уничтожение в себе врага", "искупление вины" - в телесериале "Очарованные" Коуэл, наполовину очень сильный демон, наполовину человек, страстно любящий одну из героинь, чтобы не навредить ей, пытается организовать своё убийство, фактически, совершить самоубийство, чтобы "уничтожить зло в себе").
9.	Отказ (отказ от существования, а цель - лишение жизни).
Среди суицидальных мотивов различаются 2 центральные группы: мотивы неблагополучия (одиночество, тяжесть жизни как таковой, потеря близких, любимых людей) и, прогностически несколько более благоприятные, мотивы конфликта, в который помимо суицидента, вовлечены другие лица (А.Г.Амбрумова).
Конфликтная ситуация лишь тогда перерастает в суицидальный кризис, когда в её сферу вовлекаются главные смысловые образования - ценностные отношения человека к жизни и смерти.
Для истинного суицида характерно не только выраженное негативное отношение к жизни, но и своеобразное позитивное ценностное отношение к смерти.
Выдающийся отечественный философ Николай Александрович Бердяев в своем эссе о самоубийстве делает упор на 2-х положения: чувстве гордыни (совершая самоубийство, человек бросает вызов богу, ведь только бог может определять сколько кому жить - церковь категорически против) и эгоизме (при совершении самоубийство, которое всегда всеми осуждалось, человек не задумывается о переживаниях своих родных и близких, каково им будет; что будет с родными - один из ключевых моментов при психологическом консультировании и психокоррекции).
О наличии суицидальных мыслей или "плохих" мыслей, мыслей что-то сделать с собой (т.е. вероятности совершения самоубийства) в соответствующих ситуациях всегда надо спрашивать и, возможно, несколько раз возвращаться к этой теме:
•	важно отношение к самоубийству: лучше - если оно человека пугает и хуже, если он к имеющимся у него подобным мыслям относится спокойно;
•	стоит узнать не было ли в недалёком прошлом (несколько дней, несколько недель назад) таких мыслей (пациент скорее признается о наличии таких мыслей в прошлом, чем в настоящем) и соотносить его состояние в прошлом и настоящем.
Самоубийство не способ решения своих проблем, психически здоровый человек не должен прибегать к этому, чаще это характерно для лиц с психопатическими чертами характера, алкоголизмом и в большинстве случаев целесообразна консультация психиатра.
Эффективны телефоны доверия и центры по оказанию психологической помощи, находящиеся, в том числе, в учебных заведениях.
Можно сочувствовать самоубийце, но нельзя сочувствовать самоубийству.
ВАНДАЛИЗМ  И  ГРАФФИТИ
Вандализм ("бессмысленное уничтожение культурных и материальных ценностей") - одна из форм разрушительного поведения человека, включающего самые разнообразные виды - от замусоривания парков и вытаптывания газонов до погромов магазинов во время массовых беспорядков.
Вандализм - преимущественно мужской феномен. Большинство актов вандализма совершается молодыми людьми, не достигшими 25 лет (пик вандализма -на 11-13 лет; вандализм занимает заметное место в структуре криминальной активности подростков 13-17 лет).Хотя в общественном сознании подросток-вандал - примитивное существо с отклонениями в умственном и психическом развитии и выходец из низких социальных слоёв, многие исследования не выявили корреляции между склонностью к вандализму и принадлежностью к определенному социальному слою; подростки-вандалы обладают примерно таким же интеллектом, как и их сверстники, однако успевают в школе гораздо хуже.
Мотивационная типология вандализма С.Коэна:
1.	Вандализм как способ приобретения. Основной мотив разрушения - материальная выгода (при погромах магазинов).
2.	Тактический вандализм. Разрушение используется как средство для достижения других целей (например, чтобы не допустить снижения цен, уничтожаются целые партии товара).
3.	Идеологический вандализм. Разрушитель преследует социальные или политические цели (разрушение церквей, соборов, монастырей в СССР).
4.	Вандализм как мщение. Разрушение происходит в ответ на обиду или оскорбление.
5.	Вандализм как игра. Эта распространённая разновидность детского разрушения рассматривается как возможность поднять статус в группе сверстников и подросткового вандализма за счет проявления силы, ловкости, смелости.
6.	Злобный вандализм. Представляет собой акты, вызванные чувством враждебности, зависти, неприязни к другим людям и удовольствия от причинения вреда.
Классификация мотивов вандализма Д.Кантера:
1.	Гнев. Разрушительные действия объясняются чувством досады, переживанием неспособности достигнуть чего-либо и могут быть попыткой справиться со стрессом.
2.	Скука. Причина - желание развлечься. Мотивом выступает поиск новых впечатлений, острых ощущений, связанных с запретностью и опасностью.
3.	Исследование. Целью разрушения служит познание (любопытство, желание понять, как работает система, - в детском возрасте).
4.	Эстетическое переживание. Наблюдение физического процесса разрушения создаёт новые визуальные структуры, сопровождающиеся звуками, которые кажутся приятными.
5.	Экзистенциальное исследование. Вандализм может выступать как средство самоутверждения, исследования возможностей своего влияния на общество, привлечения внимания к себе (типа поступка Геростата, ради личной славы сжегшого храм).
Термин "граффити" (ударение на 1-м и) происходит от итальянского "graffito" и означает "проводить линии", "писать каракулями", "выцарапывать". Первоначально этот термин относился лишь к древним надписям и употреблялся историками и археологами (в частности, граффити показали, что битвы не всегда носили кровавый характер и что гладиаторами нередко были свободные люди, а не рабы.). Сейчас термин "граффити" обозначает всякую неразрешенную надпись, энак, сделанный любым способом на объектах общественной и частной собственности. Иногда граффити рассматривается как альтернативная форма искусства ХХ века.
Граффити часто отождествляются с понятием вандализма, хотя в контексте девиаций их правомерно рассматривать как очень частый вариант вандализма.
Граффити являются способом выражения установок, конфликтов и проблем, большей частью подавленных и скрытых. Граффити представляют собой спонтанное самовыражение личности, они анонимны и поэтому более свободны от требований социальной желательности.
Многие граффити содержат оскорбления и непристойности в виде грубых слов и рисунков, что является социальным табу. Поэтому представители психоаналитического направления рассматривают надписи и рисунки как средство символического удовлетворения базовых импульсов сексуальности и агрессивности, свободное выражение которых не позволяется обществом.
Рисовальщики в большинстве своём лица мужского пола; если же рисуют девушки, то для них характерен мужской стиль поведения. Чаще всего рисуют в 12-20 лет, но возможно как более ранний, так и более старший возраст. Большинство авторов граффити - выходцы из семей с низким социальным статусом и представители национальных меньшинств, однако также могут встречаться и представители высших классов.
Почти половина подростков за последний год хотя бы раз делали надписи на стенах. Хотя другие акты вандализма (разрушения, поджоги) девочки совершают гораздо реже, чем мальчики, надписи они оставляют так же часто. В школах царапают парты около 85% мальчиков.
Авторитарные личности (т.е. характеризующиеся такими чертами, как подчинение авторитету, послушность, агрессия по отношению к тем, кого они считают низшими) гораздо чаще пишут или рисуют на стенах. Это обусловлено тем, что граффити представляют собой способ высвобождения свойственных авторитарной личности подавленных агрессивных и враждебных импульсов.
Лица с экстернальным локусом контроля (т.е. видящие источник управления своей жизнью во внешних обстоятельствах) чаще пишут на стенах и партах (экстерналы ощущают меньший контроль за последствиями своего поведения, поэтому анонимное высказывание своих точек зрения им более свойственно).
Более креативные личности также чаще делают надписи на стенах и партах.
Основные мотивы рисовальщиков:
	 Утверждение личностной или групповой идентичности (это почти половина от общего количества надписей). Граффити порождены желанием оставить след, сообщить о своем существовании. Желание достичь признания и уважения, особенно в пределах субкультуры, реализуется за счет количества, заметности надписей, их долговечности и месторасположения, которое подразумевает большой риск.
	 Протест против социальных и культурных норм. Граффити влечет порчу общественного или частного имущества, что само по себе является нарушением социальных запретов. Надписи и рисунки дают возможность человеку выразить его асоциальность одновременно на трех уровнях - поведения, высказывания и языка, причем граффити представляют собой относительно безопасный для индивида способ заявить о своей оппозиции закону или социальным институтам.
	 Злобные реакции. Многие надписи представляют собой обидное или грубое высказывание в адрес конкретных людей, политических, этнических и других социальных групп, субкультур, социальных институтов. Подобного типа граффити содержат мотивы борьбы, соперничества и символического насилия.
	 Мотивы творчества. Усложненность стиля представляет собой не только средство достижения славы, но и самоцель; многие граффити считают себя художниками.
	 Сексуальные мотивы. Посредством таких надписей и рисунков, особенно в школьных туалетах, дети исследуют поведение, соответствующим сексуальным ролям.
	 Развлекательные мотивы. Рисование является частью игры и само по себе доставляет удовольствие.
Убедительных гендерных различий в характере надписей и рисунков нет, однако есть ряд определенных различий: женские надписи иногда имеют более романтическую направленность, мужские граффити более усложнены и гораздо чаще содержат детали, особенно сексуального характера.
Более негативно люди относятся, чаще всего к сексуальным и политическим граффити, более терпимо - юмору и "разному"; более терпимы, как правило, люди, которые сами совершают граффити.
Наличие имеющихся граффити - один из ведущих факторов к нанесению новых.
Способы предотвращения граффити: управление физической средой (т.е. чтобы было трудно рисовать) и социальная стратегия - через систему социального контроля (предупреждающие или запрещающие знаки практически не влияют на количество граффити; организация кампаний борьбы с рисовальщиками также малоэффективна - их трудно поймать и репрессивные меры вызывают протест и вызов, а риск быть пойманным делает более увлекательной игру; воспитательные программы и деятельность СМИ - условием эффективности подобных программ является учет ценностей подростковой субкультуры, а большинство воспитательно-образовательных программ акцентируют внимание на вреде, криминальности и не эстетичности, лишь углубляют культурный конфликт, подчеркивая тем самым ценности протеста власти, ценность свободного творчества; легализация настенной живописи путём создания специальных стен для граффити может в определенной мере минимизировать граффити).