Избранные вопросы урологии // Special topics of urology

ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ

Среди вопросов современной неотложной хирургической урологии особое место занимает травма органов мочевой и мужской половой систем, поскольку требует адекватной тактики с целью сохранения специфических функций этих органов.

 

1. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Травматические повреждения почек делятся на закрытые (без повреждения кожных покровов) и открытые (с повреждением кожных покровов).

Разрыв почки. Разрыв почки может быть вызван воздействием повреждающего фактора на область почки со стороны передней брюшной стенки или со стороны поясничной области (прямой удар, наезд транспортного средства, падение с высоты).

Степень разрыва почки колеблется в широких пределах, от единичных разрывов коркового вещества, не проникающих в чашечно-лоханочную систему до размозжения почки или отрыва ее от почечных сосудов, отрыва полюсов почки, отрыва почки от лоханки или мочеточника (рис. 1). 

Рис. 1. Виды закрытых повреждений почек:

а – ушиб почки с кровоизлияниями в паренхиме и субкапсулярной гематомой; 

б - не-значительные разрывы паренхимы, проникающие в чашечно-лоханочную систему; 

в – разрывы фиброзной капсулы почки с незначительными разрывами паренхимы и образованием паранефральной гематомы не проникающими в чашечно-лоханочную систему; 

г – разрыв фиброзной капсулы почки и паренхимы, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с формированием урогематомы; 

д – размозжение почки; 

е – отрыв почки от сосудистой ножки.

Разрыв почки иногда сопровождается развитием шока или сразу после травмы или через несколько часов после нее.

К типичным проявлениям разрыва почки относятся: боль в поясничной области, гематурия различной степени выраженности, напряжение мышц и припухлость в поясничной области. При сочетанных повреждениях появляются симптомы со стороны других поврежденных органов. 

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических проявлений, по результатам УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, РКТ или МРТ с экскреторной урографией.

При УЗИ обнаруживается скопление жидкости в околопочечном пространстве (гематома или урогематома) (рис. 2).

Рис. 2. Эхограмма правой почки. Скопление жидкости в области нижнего сегмента почки (показан стрелкой), паренхима почки в этой области не визуализируется - разрыв почки с образованием паранефральной гематомы.

На экскреторных урограммах при проникающем разрыве почки отмечается затекание контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы.

Если на экскреторных урограммах контрастное вещество почкой не выделяется, может быть выполнена ретроградная уретеропиелография. Абсолютным признаком проникающего разрыва почки на ретроградной уретеропиелограмме является распространение контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы (рис. 3).

Рис. 3. Правосторонняя ретроградная уретеропиелограмма. Распространение контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы в области нижнего сегмента почки (показано стрелкой).

 

Наиболее точными методами, позволяющими диагностировать разрыв почки и его особенности, в настоящее время являются РКТ и МРТ.

Видео. КТ-тупая травма левой почки. Паранефральная гематома. 0:30
 

 

Лечение. В большинстве случаев повреждения почек проводится консервативное симптоматическое лечение в условиях урологического или хирургического отделения: постельный режим, холод на поясничную область, антибиотики, гемостатики, аналгетики. Операция выполняется в случаях продолжающегося внутреннего кровотечения, которое проявляется увеличением забрюшинной гематомы, снижением артериального давления, снижением количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови, прогрессирующим ухудшением состояния пациента. Объем операции при разрыве почки зависит от характера и степени повреждения и может носить вид ушивания разрыва, резекции поврежденного полюса почки, нефрэктомии (см. схемы рис 4; 5; 6).

Открытые повреждения почек. Это огнестрельные (пулевые или осколочные) и ножевые ранения.

О повреждении почки при таких ранениях указывают: гематурия и выделение мочи из кожной раны. Состояние пострадавшего тяжелое, как правило, имеет место шок. Кровотечение интенсивное.

Диагностика основывается на результатах осмотра, (локализация раны), экскреторной урографии или ретроградной уретеропиелографии.

Лечение. Пострадавшего выводят из шока и выполняют лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости и(или) грудной клетки и остановки кровотечения из поврежденных органов проводится ревизия почки и выполняется вмешательство на ней соответственно повреждению. Чаще всего при огнестрельных ранениях почки выполняется нефрэктомия.

 2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Различают закрытые (разрывы) и открытые повреждения мочевого пузыря.

Разрыв мочевого пузыря чаще всего происходит при прямом ударе в живот или при переломе костей таза. Способствуют повреждениям мочевого пузыря его переполнение в момент травмы и патологические процессы в стенке мочевого пузыря.

Открытые повреждения это в основном огнестрельные ранения. В этих случаях, как правило, приходится иметь дело с комбинированными ранениями (ранение нескольких органов).

Разрывы и огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри - и внебрюшинными (в зависимости от локализации дефекта в стенке пузыря по отношению к полости брюшины). От этого зависит клиническая картина травмы и особенности лечения.

Симптоматика внебрюшинного закрытого разрыва мочевого пузыря: боль и напряжение мышц передней брюшной стенки над лонным сочленением, нарушение акта мочеиспускания (пациент или не может мочиться или мочеиспускание происходит малыми порциями), гематурия. В более позднем периоде появляются симптомы мочевого затека и мочевой флегмоны.

При открытых внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря отмечаются те же симптомы, но менее ярко в силу выделения мочи из раны.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря в клинической картине сразу превалируют симптомы перитонита без признаков мочевого затека.

Диагностика. Основной метод диагностики разрывов мочевого пузыря - ретроградная цистография. Затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря (в околопузырное пространство при внебрюшинном разрыве или между петель кишечника при внутрибрюшинном разрыве) – абсолютный признак проникающего разрыва (рис. 7; 8).

Лечение разрывов мочевого пузыря хирургическое. Необходимо ушить дефект в стенке пузыря, дренировать его трубкой для временного отведения мочи. При внебрюшинном разрыве дополнительно дренируются околопузырные клетчаточные пространства. При внутрибрюшинном разрыве в случае наличия признаков перитонита должна быть дренирована брюшная полость.

Видео: Лапароскопическое ушивание разрыва мочевого пузыря. 2:58
 

 

3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА.

Повреждения полового члена делят на закрытые повреждения: ушиб, вывих, ущемление, перелом и открытые: резаные раны, огнестрельные, укушенные, скальпированные.

Закрытые повреждения полового члена.

Ушиб - наиболее часто встречающееся повреждение полового члена, которое может произойти во время спортивных игр, при падении с высоты, при ударе ногой в паховую область.

Клиническими проявлениями ушиба полового члена являются: боли в половом члене, гематома под кожей полового члена, которая может распространяться на мошонку, промежность, лобковую область.

Лечение консервативное: постельный режим, холод на пораженную область, гемостатическая терапия при больших гематомах.

Ущемление полового члена возникает при надевании на него различных предметов (кольца, подшипники, гайки и др.). Лечение – удаление ущемляющего предмета.

Перелом полового члена – это разрыв белочной оболочки и пещеристой ткани. Перелом возникает при резком сгибании полового члена в состоянии эрекции. Как правило, пострадавший отмечает, что в момент травмы он слышал звук рвущейся плотной ткани. После этого возникает сильная боль в половом члене, эрекция проходит и появляется кровоизлияние под кожей члена.

Лечение перелома полового члена хирургическое. Выполняется ушивание разорванной пещеристой ткани и белочной оболочки полового члена.

Вывих полового члена – происходит при разрыве связок, фиксирующих половой член к тазовым костям (ligamentum suspensorium penis). Кавернозные тела полового члена смещаются под кожу промежности, бедра, лобка или мошонки. При осмотре пострадавшего кавернозные тела полового члена в их обычном месте не определяются, а кожа полового члена представляет собой пустую оболочку. Лечение хирургическое: вправление корня полового члена в нормальное положение и фиксация разорванных связок к костям таза в месте их прикрепления.

Открытые повреждения полового члена.

При открытых повреждениях полового члена лечение только хирургическое, причем максимально органосохраняющее. Проводится первичная хирургическая обработка раны и восстановление целостности поврежденных тканей. При одновременном обширном повреждении мочеиспускательного канала накладывается цистостома с целью отведения мочи, а восстановление проходимости уретры выполняется вторым эта-пом через 1-2 месяца.

При скальпированных ранах выполняется перемещение полового члена под кожу мошонки или живота с последующей пластикой.

 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Эти повреждения так же делятся на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения.

Ушибы и разрывы яичка наблюдаются при ударе ногой в паховую область, при падении на промежность. Травма яичка вызывает чрезвычайно сильную боль вплоть до развития болевого шока. Основными клиническими проявлениями закрытой травмы органов мошонки являются: большая внутримошоночная гематома и выраженный болевой синдром.

Для уточнения состояния яичек, при закрытой травме мошонки, выполняется УЗИ органов мошонки или МРТ. Эти исследования позволяют диагностировать разрыв яичка.

Лечение ушибов яичка консервативное. Лечение разрыва яичка хирургическое – органосохраняющее вмешательство в виде ушивания разорванной белочной оболочки. Удаление яичка производится только в случаях его размозжения или отрыва от семенного канатика и только при условии неизмененного второго яичка. При открытых повреждениях органов мошонки лечение только хирургическое – первичная хирургическая обработка раны мошонки, ревизия органов мошонки с максимально органосохраняющим вмешательством на поврежденном органе.

 

В результате изучения темы «Травмы органов мочевой и мужской половой систем» студенты должны ЗНАТЬ:

1. Клинические проявления повреждений почек и мочевого пузыря.

2. Лечебную тактику при травмах почек и мочевого пузыря.

3. Симптоматику повреждений наружных мужских половых органов и

принципы лечения.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Пальпировать область почек и мочевого пузыря.

2. Пальпировать наружные мужские половые органы.

3. По местным симптомам диагностировать повреждения наружных

половых органов мужчины.

4. Интерпретировать типовые рентгенограммы при разрывах почки и

мочевого пузыря.

 

Ситуационные задачи по теме «Травма органов мочевой и мужской половой систем»

Задача 1. Мужчина 20-ти лет доставлен в приемный покой с жалобами на сильные боли в половом члене и значительное увеличение полового члена в размерах. Из анамнеза установлено, что час назад в драке получил удар ногой в промежность, после чего возникли сильные боли в половом члене.

При осмотре половой член синего цвета из-за массивной подкожной гематомы, пальпация полового члена резко болезненная в одной точке по левой боковой поверхности. Мочеиспускание свободное, примеси крови в моче нет.

Ваш диагноз. Лечебная тактика.

 

Задача 2. В приемный покой доставлен мужчина 23-х лет с жалобами на сильные боли в левом яичке, увеличение левой половины мошонки. Час назад во время быстрой езды на велосипеде ударился промежностью о раму велосипеда. Почувствовал сильную боль в левом яичке.

При осмотре левая половина мошонки увеличена, синюшного цвета, яичко не дифференцируется, пальпаторно определяется тестоватой консистенции резко болезненное образование в левой половине мошонки. Правое яичко не изменено.

Ваш диагноз. Лечебная тактика.

 

Контрольные вопросы по теме «Травмы органов мочевой и мужской половой систем»

1. Клинические проявления закрытых повреждений почки.

2. Основной рентгеновский признак проникающего разрыва почки.

3. Клинические проявления повреждения мочевого пузыря.

4. Диагностика и лечение разрыва мочевого пузыря.

5. Диагностика и лечение повреждений органов мошонки.

 

Рекомендуемая литература по теме «Травмы органов мочевой и мужской половой систем»

УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с. 124