Избранные вопросы урологии // Special topics of urology

ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит - это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки. Пиелонефрит одно из самых распространенных заболеваний человека. Классификация. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. По характеру течения процесса пиелонефрит делится на острый (серозный и гнойный) и хронический. В зависимости от того, поражена одна почка или обе почки, различают односторнний и двусторонний пиелонефрит. 

Острый пиелонефрит представляет значительную опасность для пациента, особенно это относится к случаям острого вторичного пиелонефрита. От адекватности и своевременности оказанной помощи зависит судьба пораженной почки, а часто и жизнь пациента. Хронический пиелонефрит, если проводится неадекватное лечение, является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности и целого ряда других грозных осложнений. Современная трактовка патогенеза пиелонефрита разграничивает стадию локализации возбудителя на инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит. В первом случае возбудитель находится в мочевыводящих путях на слизистой и в подслизистом слое чашечек и лоханки, а во втором - проникает в интерстициальную ткань почки. Клинические проявления этих двух форм практически не имеют различий и выступают в виде поясничных болей, дизурии и повышения температуры тела. Наиболее частым путем проникновения возбудителя в мочевыводящие пути у женщин является ретроградный уриногенный, чему способствует анатомическая близость к уретре, половых путей и анального отверстия. Этот факт подтверждается частым обнаружением в моче бактерий кишечной группы - кишечная палочка, протей, энтеробактер. Гематогенный путь проникновения инфекции в почки преимущественно обусловлен грамположительными кокковыми формами - стафилококк, стрептококк и др. Предрасполагающими факторами для фиксации возбудителей в почке являются: нарушение пассажа мочи, кровотечение (даже в виде микрогематурии), метаболические ренальные дисфункции. 

Как отмечалось выше, пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит развивается в почке, отток мочи из которой по данным клинических методов обследования не нарушен, вторичный - развивается в почке при установленном препятствии оттоку мочи на уровне верхних или нижних моче-выводящих путей (камень лоханки почки или мочеточника, стриктура мочеточника, аномалия развития почки и мочеточника, ДГПЖ, стриктура уретры и др.). В зависимости от вирулентности возбудителя, состояния микроорганизма и, особенно от состояния оттока мочи из почек, острый пиелонефрит проходит серозную и гнойную стадии развития процесса. Гнойный пиелонефрит имеет самостоятельные клинико-морфологические формы в виде апостематозного нефрита (рис. 9-1), карбункула почки и абсцесса. 

Рис. 9-1. Апостематозный пиелонефрит (множество мелких гнойничков под капсулой почки и в ее паренхиме). Иногда выделяется и четвертая форма гнойного пиелонефрита - некроз почечных сосочков. Переход острого серозного воспаления в гнойные формы пиелонефрита на фоне окклюзии мочевыводящих путей может быть молниеносным (часы) или в течение 1-2-х суток с начала заболевания. Этому в большой степени способствует госпитальная флора. Основные клинические проявления острого пиелонефрита слагаются из общих симптомов, характерных для воспаления любой локализации (повышение температуры тела, ознобы, головная боль, признаки интоксикации) и из местных реакций в виде болей в поясничной области, напряжения мышц этой области; дизурических расстройств и изменений в моче. Большая часть местных симптомов обусловлена отеком почки и растяжением ее капсулы с вторичным нарушением гемоциркуляции. Эта вторичная ишемия паренхимы почки способствует микротромбозам и очаговой деструкции в виде апостем и карбункулов. Локализация инфекции в паренхиматозном органе с интенсивным 

кровообращением приводит к ранней и массивной бактериемии с возможным развитием септического шока. Это осложнение острого пиелонефрита является наиболее грозным и опасным для жизни больного. Его возникновению способствует нарушение оттока мочи из почки, вызывающее пиеловенозные рефлюксы. Поэтому восстановлению оттока мочи из почки должно придаваться первостепенное значение в лечении острого вторичного пиелонефрита. Диагноз острого пиелонефрита основывается на характерных клинических признаках (боли в поясничной области, повышение температуры тела с ознобами, дизурические расстройства) и данных лабораторных исследований (в моче лейкоцитурия и бактериурия, в крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево). Хромоцистоскопия, УЗИ почек, РРГ, РКТ, МРТ и экскреторная урография позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного. При УЗИ почек выявляется утолщение паренхимы почки на стороне поражения, ограничение дыхательных экскурсий почки, а при развитии деструкции в паренхиме выявляются неоднородность акустической плотности паренхимы с жидкостными включениями (абсцесс) (рис. 9-2), наличие жидкости в паранефральном пространстве (паранефрит), и рас-ширение чашечнолоханочной системы (при обструктивном или вторичном пиелонефрите). На обзорном снимке мочевой системы и экскреторных урограммах контур поясничной мышцы на стороне поражения не виден, можно выявить конкременты и признаки нарушения оттока мочи из пораженной почки. РРГ выявляет нарушение секреторного (при первичном пиелонефрите) или экскреторного (при вторичном пиелонефрите) сегментов ренограммы. РКТ и МРТ позволяют выявить расширение чашечно-лоханочной системы почки (вторичный пиелонефрит) и очаги деструкции в паренхиме почки, что подтверждает развитие гнойной формы острого пиелонефрита. 

Рис. 9-2. Эхограмма правой почки. В области верхнего полюса очаг с неоднородным жидким содержимым в центре. (Абсцесс почки). 

Лечение больных с острым пиелонефритом может быть начато только после того, когда врач будет иметь четкое представление о проходимости верхних мочевыводящих путей. При остром первичном пиелонефрите лечение начинается с назначения антибиотиков и проведения дезинтоксикационной терапии (вплоть до методов экстракорпоральной детоксикации). Восстановление пассажа мочи из пораженной почки (катетеризация лоханки почки, установка катетерастента или пункционная нефростомия) (рис.9-3) – первый и важнейший этап лечения острого вторичного пиелонефрита. Только после восстановления оттока мочи может быть начата традиционная антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии острого пиелонефрита при обструкции мочеточника может привести к развитию септического шока. 

Видео: Объяснение методики установки J-стента мочеточника. 2.29

  
Рис. 9-3. Чрескожная пункционная нефростомия.

 Если антибактериальная терапия острого первичного или вторичного (на фоне восстановленного оттока мочи из почки) пиелонефрита в течение двух-трех суток оказывается не эффективной, следует расценивать эту ситуацию как развитие одной из форм острого гнойного пиелонефрита и больного следует оперировать. Хирургическое вмешательство при остром пиелонефрите преследует три основные цели: 1. Оценка почки с позиции возможности и целесообразности ее сохранения или удаления. При распространенном гнойном процессе в виде множественных карбункулов, при наличии продромальных явлений бактериотоксического шока, у больных в преклонном возрасте, при наличии интеркуррентных заболеваний и др., предпочтительно выполнение нефрэктомии. Но нужно до операции получить объективные данные о достаточном функциональном состоянии второй почки и об отсутствии в ней острого пиелонефрита. 

2. Если принято решение о выполнении органосохраняющей операции, то выполняется декапсуляция почки с широким дренированием раны для свободного оттока отделяемого. Декапсуляция способствует уменьшению сдавления капилляров коркового слоя и восстановлению адекватной микроциркуляции. 3. Дренирование чашечно-лоханочной системы почки посредством нефростомии. Устранение препятствия оттоку мочи (удаления камня, устранение стриктуры мочеточника и др.) в ходе вмешательства по поводу острого пиелонефрита допускается только в случае нахождения его в зоне операционной раны. Если это препятствие находится вне операционной раны, то устранение его возможно только вторым этапом, после купирования острого гнойного пиелонефрита (через 1-1,5 месяца после операции). Неадекватное медикаментозное лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи (мочекаменная болезнь, аденома простаты, стриктура мочеточника или уретры) предрасполагают к переходу острого пиелонефрита в хронический. Осложнения острого пиелонефрита В случае не своевременно или не адекватно проведенного лечения у больных с острым пиелонефритом может развиться уросепсис или его тяжелейшая форма – септический шок. В настоящее время сепсис определяется как патологический процесс с изначальным инфекционным очагом, который в силу неадекватности защитных сил организма проявляется генерализованной диссеминацией инфекционного начала в условиях нарастающей общей иммунодепрессии, что и приводит к развитию полиорганной несостоятельности. В терминологии сепсиса выделено такое понятие как «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО). ССВО – это клиническое выражение генерализованной воспалительной реакции. Манифестация признаков ССВО у пациента свидетельствует о процессе активации так называемой цитокиновой сети. Под вроздействием токсинов и бактерий активируются моноциты, макрофага, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты, эндотелиоциты. Эти клетки продуцируют как цитокины, так и другие активационные медиаторы и в совокупности формируется так называемая цитокиновая сеть, что клинически проявляется ССВО. Проявлениями ССВО принято считать совокупность определенных признаков и ССВО констатируется при выявлении любых двух и более из данных признаков. Сепсиса без признаков ССВО не бывает. Критерии ССВО 1.Тахикардия > 90 ударов в 1 минуту, 2. Тахипное > 20 в 1 минуту или РаСО2 <32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ; 3. Температура >38,0ºС или <36,0ºС. 4. Количество лейкоцитов в периферической крови >12х109/л, или <4х109/л, либо число незрелых форм >10%. 

Вместе с тем ССВО это еще не сепсис. При сепсисе организм больного утрачивает способность к локализации и подавлению инфекционных возбудителей, или нейтрализации их экзо- и эндотоксинов. С подавлением резистентности организма одновременно возникают условия для постоянного или периодического выброса возбудителей и их токсинов из естественных резервуаров и/или инфекционного очага в общий кровоток с развитием системной ответной реакции организма, сопровождаемой генерализацией воспаления. 

Клинические проявления сепсиса. Клинические проявления сепсиса складываются из признаков синдрома системного воспалительного ответа при наличии гнойного очага. Лабораторно у больных отмечается лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения. Появляется сплено- и гепатомегалия, часто выявляются вторичные очаги инфекции. Прогрессирование процесса приводит к полиорганной дисфункции, переходящей в полиорганную недостаточность Септический шок самая тяжелая форма сепсиса. Диагностика септического шока складывается из основных четырех признаков: 1) Клинические доказанный очаг инфекции; 2) Признаки ССВО (≥2 критерия) 3) Артериальная гипотензия не компенсируемая инфузионной терапией; 4) Клинико- лабораторные признаки органной гипоперфузии. Часто развитию септического шока у больных с острым пиелонефритом предшествует бурное развитие гнойного процесса в почке, связанного с лекарственной передозировкой без предварительного восстановления оттока мочи из гнойного очага. Применительно к острому пиелонефриту, развившемуся на фоне конкрементов в мочевой системе эта ситуация возникает, когда назначаются антибиотики без восстановления пассажа мочи. Считается, что гибель большого количества, в основном грамотрицательных микробов, приводит к накоплению в лоханке значительного количества эндотоксинов, а при малейшем повышении внутрилоханочного давления - к развитию лоханочновенозных рефлюксов, благодаря которым моча, содержащая большое количество эндотоксинов и погибших микроорганизмов, поступает непосредственно в ток крови. Поскольку пассаж мочи не восстановлен и поддерживается высокое внутрилоханочное давление, в местах разрывов сводов чашечек и стенки венозного синуса возникают каликовенозные фистулы. Благодаря этому содержимое лоханки поступает в кровь. Такая ситуация резко изменяет клиническую картину болезни: после кратковременного озноба возникает картина тяжелого коллапса с явлениями акроцианоза, спутанное сознание, плавающий взгляд, холодный пот, гипотермия, артериальная гипотония не поддается коррекции даже применением мощных вазопрессорных препаратов. При септическом шоке высокая лихорадка и потрясающие ознобы вызывают значительные энергетические расходы в организме, в первую очередь в 

результате потери альбуминов, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Наряду с этим происходят нарушения в водно-электролитном балансе и в равновесии между вне- и внутриклеточным секторами, развиваются признаки нарушений гемостаза вплоть до развития ДВС-синдрома (синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания). Помимо этих нарушений весьма быстро возникает расстройство кислотно-основного равновесия в организме с развитием метаболического ацидоза. Одновременно с патологическими изменениями в почках и печени развивается легочная недостаточность. Дыхательный алкалоз сменяется ацидозом. На этом фоне возникает недостаточность миокарда, в результате чего возможна остановка сердца. Таким образом, развивается типичная картина полиорганной дисфункции. Лечение больных с острым пиелонефритом, осложненным септическим шоком, имеет свои особенности. В шоковой фазе должны быть использованы все мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом (вазопрессорные препараты и особенно глюкокортикоиды), с последующим восстановлением пассажа мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом. Надо отметить, что терапия, направленная на восстановление сосудистого тонуса в шоковой фазе, оказывается малоэффективной. Причиной этого является гипо- и диспротеинемия, как следствие тяжелой интоксикации, потребовавшей большого расхода энергетических запасов организма. Поэтому лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление белкового и водноэлектролитного баланса организма с последующей вазопрессорной и десенсибилизирующей терапией. Вазопрессорные препараты начинают активно повышать сосудистый тонус лишь тогда, когда хотя бы частично внеклеточный сектор пополнен мелкодисперсными белками - альбуминами. Антибактериальная терапия возможна только после восстановления пассажа мочи. В качестве противоацидозной терапии может быть применен бикарбонат натрия под контролем показателей КОС крови. Схематически лечение больных с острым пиелонефритом, осложненным септическим шоком можно представить следующим образом. 1) Стандартные противошоковые мероприятият и при стабилизации артериального давления на 100 мм рт. ст. больному проводится хирургическое вмешательство: нефростомия, декапсуляция почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов, дренирование паранефрального пространства. Затем: 2) Адекватная антибактериальная терапия. 3) Респираторная поддержка. 4) Сосудистая инотропная поддержка. 5) Управляемая гипокоагуляция. 6) Коррекция гиповолемии. 7) Нутриентная поддержка. 8) Иммунотерапия. 9) Экстракорпоральная детоксикация и глюкокортикоиды. Операция в виде нефростомии + декапсуляция почки + широкое дренирование забрюшинного пространства позволяет максимально наладить отток мочи из почки, вскрыть и дренировать гнойные очаги. Основное лечение необходимо 

сочетать с введением противогистаминных препаратов: димедрол, пипольфен. С целью профилактики ОПН показана инфузия гемодеза (внутривенно до 300 мл), а также лазикса (до 100-200 мг), для профилактики развития ДВСсиндрома назначается фрагмин или фраксипарин. После оперативного вмешательства целесообразно проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), хороший эффект достигается применением ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно в течение 4-6 недель. Все больные, перенесшие острый пиелонефрит, независимо от характера проведенного лечения (консервативного или оперативного), подлежат систематическому диспансерному наблюдению. Повсеместная организация систематического контроля за состоянием этих больных со стороны уролога, терапевта и нефролога позволит своевременно распознать ближайшие и отдаленные осложнения в виде хронического пиелонефрита, нефролитиаза, нефрогенной гипертонии и др. и провести необходимое лечение. 

 

Лечение больных с хроническим пиелонефритом проводится так же с учетом наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи из почки. При существующем препятствии оттоку мочи на первом этапе лечения проводится восстановление нормального оттока мочи хирургическим методом, а затем начинается антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам. При отсутствии препятствия оттоку мочи из почки сразу начинается антибактериальная и симптоматическая терапия

Схема диагностической и лечебной тактики у больных с пиелонефритом: 

В результате изучения темы "Пиелонефрит" студенты должны ЗНАТЬ:

1. Деление пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вторичный.
2. Симптоматику острого и хронического пиелонефрита. 
3. Диагностику острого и хронического пиелонефрита.
4. Осложнения острого и хронического пиелонефрита.
5. Принципы лечения больных с острым первичным и вторичным пиелонефритом. 

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Оценить жалобы больного и анамнез при остром пиелонефрите. 
2. Интерпретировать результаты лабораторных исследований при остром пиелонефрите (анализ крови, анализ мочи, посев мочи на флору). 
3. Интерпретировать результаты хромоцистоскопии, УЗИ почек и экскреторной урографии у больного с острым пиелонефритом для дифференциальной диагностики острого первичного и вторичного пиелонефрита. 

Ситуационные задачи по теме "Пиелонефрит"