КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ   ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ

Большинство заболеваний мочевой и мужской половой систем отличается характерными клиническими проявлениями, знание которых позволит уже в процессе первого контакта с пациентом в большинстве случаев установить, что речь идет именно об урологическом заболевании и составить план дальнейшего специального обследования.  Симптомы заболеваний мочевой системы, а у мужчин – и половой системы, чрезвычайно разнообразны. Это продиктовано особенностями анатомии мочевой и мужской половой систем (рис.1-1) и женской моче-вой системы (рис.1-2).  Урологические заболевания проявляются шестью основными группами симптомов: 1) боль, 2) нарушения акта мочеиспускания; 3) качественные и количественные изменения со стороны мочи; 4) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы; 5) анатомические изменения наружных мужских половых органов; 6) общие проявления заболевания (повышение температуры тела, головная боль, слабость и т.д.).  Боль при заболеваниях мочевой и мужской половой систем, как правило, возникает вследствие растяжения органа или воспаления. Боль может локализоваться только в области пораженного органа, но может и иррадиировать в другие области.  

 

Рис.1-1. Мужская мочеполовая система (схема)
1 – надпочечник; 2 – почка; 3 – почечная чашечка; 4 – лоханка почки; 5 – мочеточ-ник; 6 – мочевой пузырь; 7 – мочеиспускательный канал; 8 – предстательная железа; 9 – семенные пузырьки; 10 – семявыносящий проток; 11 – придаток яичка; 12 – яич-ко; 13 – половой член. 

Боль при заболевании почки. Причиной боли является внезапное растяжение лоханки, чашечки или фиброзной капсулы почки, а также воспаление. Боль может быть тупой, локализующейся в реберно-позвоночном углу, или острой, коликообразной в поясничной области с иррадиацией в паховую область, в яичко или половую губу на одно-именной стороне.     Боль при поражении верхних отделов мочеточника аналогична таковой при поражении почки. Чувствительные волокна из нижних отделов мочеточника сначала идут в ганглии таза, а затем – в спинной мозг. По-этому боли при поражении нижних отделов мочеточника могут ощущаться в надлобковой области, в проекции мочевого пузыря, половом члене или в мочеиспускательном канале. 

Мочеточниковая боль возникает при острой обструкции мочеточника с растяжением его стенок. Почечная или мочеточниковая колика – один из наиболее сильных видов боли, который может испытывать человек. Почечная колика возникает только в случае внезапного нарушения проходимости мочеточника, что приводит к резкому повышению внутрилоханочного, а затем и внутрипочечного давления. Растяжение стенок лоханки почки вызывает раздражение нервных окончаний, нервные имульсы поступают в головной мозг и трансформируются в ощущение сильной боли в поясничной области. Боль при заболеваниях мочевого пузыря возникает при перерастяжении мочевого пузыря вследствие нарушения оттока мочи и при воспалении мочевого пузыря. Боль локализуется в надлобковой области, при воспалении мочевого пузыря боль может иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала. Боль при заболевании предстательной железы возникает в случаях острого воспаления (острый простатит) и локализуется в промежности, в прямой кишке, иррадиирует по ходу уретры и в головку полового члена. Боли в половом члене появляются при воспалении кавернозных тел (кавернит), при травме полового члена, при уретрите. Боль в мошонке возникает при заболеваниях яичка или его придатка. Причиной болевых ощущений бывает травма, острое воспаление, острая ишемия яичка (при перекруте семенного канатика или привеска яичка или придатка яичка). В этих случаях боль постоянная и сильная. При водянке оболочек яичка, варикозном расширении вен семенного канатика, опухолях яичка боли не интенсивные и нарастают постепенно. Нарушения акта мочеиспускания (дизурические расстройства). Суточное количество мочи у здорового человека в среднем составляет 1500 мл. Этот объем составляет примерно 75% принятой за сутки жидкости, оставшиеся 25% выделяются из организма легкими, кожей, кишечником. Частота мочеиспусканий за сутки колеблется от 4 до 6 раз. Мочевой пузырь в процессе мочеиспускания опорожняется полностью. Само мочеиспускание длится не более 20 секунд при скорости потока мочи 20-25 мл/сек у женщин и 15-20 мл/сек у мужчин. Мочеиспускание у здорового человека – акт произвольный, полностью зависящий от сознания. Мочеиспускание начинается как только будет дан импульс из центральной нервной системы. Начавшееся моче-испускание может быть произвольно прервано соответствующей командой из центральной нервной системы. Физиологический объем мочевого пузыря составляет 250-300 мл, но в зависимости от ряда обстоятельств (температура окружающей среды, психоэмоциональное состояние человека) он может меняться в широких пределах. Нарушения акта мочеиспускания делят на 2 большие группы: а) нарушения акта мочеиспускания как симптомы раздражения нижних отделов мочевыводящих путей и б) нарушения акта мочеиспускания как симптомы инфравезикальной обструкции (механическое препятствие от-току мочи на уровне мочеиспускательного канала). Симптомы раздражения нижних мочевыводящих путей включают учащенное и болезненное мочеиспускание, внезапное возникновение повелительного (императивного) позыва к мочеиспусканию (внезапное сильное желание помочиться, при котором удержать мочу иногда не удается), учащенное мочеиспускание по ночам. В последнее время эти симптомы называют симптомами нарушения фазы наполнения мочевого пузыря. Причиной симптомов раздражения является воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате, в мочеиспускательном канале. Опухоли, инородные тела, специфическое (туберкулезное) воспаление, лучевая терапия так же могут быть причиной появления симптомов раздражения нижних мочевыводящих путей. Среди симптомов раздражения нижних мочевыводящих путей наиболее часто встречается учащенное мочеиспускание – поллакиурия (дневная поллакиурия – более 6 раз в дневное время, ночная поллакиурия – более 2 раз за ночь). Этот симптом появляется при заболеваниях нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Объем мочи за каждое мочеиспускание уменьшается, однако общее количество мочи, выделяемое за сутки не превышает нормы. Частота мочеиспусканий может быть значительной, достигая 15-20 раз в сутки и более. Поллакиурия может сопровождаться императивными (повелительными) позывами к мочеиспусканию. Поллакиурия может отмечаться только днем, исчезая ночью и в покое, это часто имеет место при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия (никтурия) часто наблюдается у больных с опухолями предстательной железы. Постоянная поллакиурия может наблюдаться при хронически протекающих заболеваниях мочевого пузыря. Поллакиурия часто сопровождается появлением боли при мочеиспускании. Олигакиурия – ненормально редкое мочеиспускание, чаще всего является следствием нарушения иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга (заболевания или повреждения). Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет увеличения объема выделяемой мочи и частоты мочеиспусканий. Чаще всего это состояние отмечается при сердечно-сосудистой недостаточности. Образующиеся в дневное время скрытые отеки за счет сердечно недостаточности ночью уменьшаются когда условия для сердечной деятельности улучшаются. Поступление в сосудистое русло большего количества жидкости приводит к увеличению диуреза. Странгурия – затрудненное мочеиспускание в сочетании с учащением его и болью. Чаще всего странгурия наблюдается у больных с патологическим процессом в шейке мочевого пузыря и при стриктурах уретры. Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Различают истинное недержание мочи и ложное. Истинное недержание мочи возникает в случае недостаточности сфинктера уретры, при этом анатомических изменений в мочевыводящих путях нет. Истинное недержание мочи может быть постоянным, или может проявляться только в определенных ситуациях (интенсивная физическая нагрузка, кашель, чихание, смех и др.). Ложное недержание мочи наблюдается в случаях врожденных (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, эктопия устья мочеточника в уретру или во влагалище) или при обретенных дефектов мочеточников, мочевого пузыря или уретры (травматические повреждения уретры и мочеточника). В настоящее время различают несколько типов истинного недержания мочи: - стрессовое недержание мочи или недержание мочи при напряжении; - ургентное недержание мочи (неудержание мочи) – непроизвольная потеря мочи с предшествующим императивным (безотлагательным) позывом к мочеиспусканию; - смешанное недержание – сочетание стрессового и императивного недержания; - энурез – любая непроизвольная потеря мочи; -ночной энурез – потеря мочи во время сна; - постоянное недержание мочи, недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия); - другие типы недержания мочи могут быть ситуакционными, например при половом акте, смехе. Недержание мочи при напряжении. Развивается как результат нарушения нормальных анатомических отношений между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом в силу снижения тонуса мышц тазового дна и ослабления сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При этом повышенное внутрибрюшное давление (смех, кашель, поднятие тяжести и др.) воздействует только на мочевой пузырь, а мочеиспускательный канал оказывается вне действия векторов повышенного давления. В этой ситуации давление в мочевом пузыре оказывается выше внутриуретрального давления, что и проявляется выделением мочи из уретры на протяжении всего времени прока давление в мочевом пузыре не станет ниже давления в уретре. Неудержание мочи или императивное недержание - невозможность удержать мочу в мочевом пузыре при возникновении позыва к мочеиспусканию. Чаще наблюдается при остром цистите, заболеваниях шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Неудержание мочи является проявлением гиперактивности мочевого пузыря. Ночной энурез – недержание мочи возникающее во сне ночью. Наблюдается у детей в силу невротических расстройств или интоксикации на почве перенесенного инфекционного заболевания, а так же по причине неполноценности эндокринной системы проявляющейся недостаточной продукцией антидиуретического гормона. В таких неблагоприятных условиях происходит диссоциация импульсов в ЦНС и не об-разуются устойчивые связи коры, подкорки и центров спинного мозга при формировании рефлекса на мочеиспускание. В результате этого имеет место недостаточное торможение корой подкорковых центров в ночное время и импульсы, исходящие из мочевого пузыря при его наполнении мочой переключаются на уровне спинного мозга и приводят к автоматическому сокращению мочевого пузыря с мочеиспусканием, не вызывая пробуждения ребенка. Недержание мочи от переполнения. Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) происходит вследствие потери способности мышц мочевого пузыря к сокращениям и пассивного перерастяжения мочевого пузыря мочой. Перерастяжение мочевого пузыря приводит к растяжению внутреннего сфинктера мочевого пузыря и недостаточности наружного сфинктера. В этом случае самостоятельное мочеиспускание отсутствует и моча практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) является проявлением декомпенсации детрузора и встречается при инфравезикальной обструкции любого генеза (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры). Симптомы инфравезикальной обструкции чаще проявляются симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря в виде: затрудненного начала мочеиспускания, необходимости натуживания при мочеиспускании; уменьшения напора и диаметра струи мочи; ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания; острой или хроническая задержка мочеиспускания (непроизвольное прекращение физиологического опорожнения мочевого пузыря); прерывистое выделение мочи. Затрудненное мочеиспускание – отмечается в случаях наличия препятствия оттоку мочи по уретре. Струя мочи становится вялой, тонкой, напор струи ослабевает вплоть до выделения по каплям, продолжительность мочеиспускания увеличивается. Затрудненное мочеиспускание отмечается при стриктурах уретры, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы. Задержка мочеиспускания (ишурия). Различают острую и хроническую задержку мочеиспускания. Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно. Больной не может помочиться при интенсивных позывах к мочеиспусканию и интенсивных болях в области мочевого пузыря. Острая задержка мочеиспускания чаще возникает в случаях имеющегося хронического препятствия оттоку мочи (доброкачественная гиперплазия простаты, камень и стриктура уретры). Хроническая задержка мочеиспускания развивается у пациентов с частичным препятствием оттоку мочи в мочеиспускательном канале. В этих случаях мочевой пузырь полностью не освобождается от мочи при мочеиспускании и часть ее остается в пузыре (остаточная моча). У здоровых лиц после мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15-20 мл мочи. При хронической задержке мочеиспускания количество остаточной мочи увеличивается до 100, 200 мл и более. Изменения со стороны мочи. Количественные изменения. Полиурия – увеличение суточного объема мочи (более 1,5 литров) в силу повышенного объема употребляемой жидкости, действия диуретиков, нарушения осморегуляции. Олигурия и анурия – резкое снижение образования мочи вплоть до прекращения выделения мочи почками. Олигурия – суточный диурез менее 500 мл, анурия – менее 50 мл. Олиго - и анурией сопровождается острая почечная недостаточность, вызванная преренальными, ренальными или постренальными факторами (см. раздел «острая почечная недостаточность»). В отличие от острой задержки мочеиспускания при анурии мочи в мочевом пузыре нет. Качественные изменения. Изменения состава мочи и появление в ней патологических примесей выявляемые при лабораторном исследовании. Лейкоцитурия – увеличенное содержание лейкоцитов в моче, устанавливаемое микроскопическим исследованием (в норме в общем анализе мочи должно быть не более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа на малом увеличении). Эритроцитурия – наличие эритроцитов в моче (в общем анализе мочи здорового человека может определяться 0-1 эритроцит в поле зрения микроскопа), выявляемое микроскопическим исследованием (микрогематурия), или определяемое на глаз окрашивание мочи в красный цвет (макрогематурия). Гематурия может быть начальной (кровь содержится только в первой порции мочи), терминальной (кровь появляется в моче в конце акта мочеиспускания) и тотальной – моча окрашена кровью в процессе всего акта мочеиспускания. Гематурия, особенно безболевая – грозный симптом, требующий немедленного обследования пациента с целью исключения злокачественной опухоли в органах мочевой системы. Причинами макрогематурии чаще всего бывают опухоли органов мочевой системы, камни мочевой системы и туберкулез почек и мочевыводящих путей. Протеинурия – повышенное содержание белка в моче (более 33 мг в литре мочи). Патологические выделения из уретры и изменения спермы. Уретроррагия – выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Является признаком травмы уретры, воспалительного процесса в уретре, опухоли уретры, инородного тела. Простаторея – выделение в конце акта мочеиспускания секрета предстательной железы. Это всегда признак хронического простатита. Аспермия – отсутствие семяизвержения при половом акте. Азооспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Причиной может быть непроходимость семявыносящих протоков (экскреторная форма) и нарушенный сперматогенез в ткани яичка (секреторная форма). Гемоспермия – наличие крови в сперме (причины – воспалительный процесс в придатке яичка, в простате или семенном бугорке, но может быть и при раке простаты и семенных пузырьков). Анатомические изменения наружным мужских половых органов Искривление полового члена. Это заболевание чаще всего связано с образованием фиброзной бляшки в белочной оболочке полового члена (болезнь Пейрони ). Во время эрекции возникает искривление, в сторону локализации бляшки. Фиброзная бляшка четко определяется при пальпации полового члена. Фимоз – невозможность обнажить головку полового члена из-за рубцового сужения крайней плоти (рис. 1-3). Состояния, сопровождающиеся увеличением размеров мошонки: водянка оболочек яичка (гидроцеле) (рис.2-2), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) (рис.2-3), острое воспаление яичка (орхит), или его придатка (эпидидимит), опухоли яичка.



а – варикоцеле I степени,
б – варикоцеле II степени;
в – варикоцеле III степени.

Приапизм – патологически затянувшаяся (более 4-х часов) болезненная эрекция полового члена, не сопровождающаяся половым возбуждением.

Аномалии развития наружных половых органов:
Отсутствие в мошонке одного (крипторхизм) или обоих (анорхизм) яичек.
Гипоспадия – наружное отверстие уретры открывается не на головке, а на стволовой части задней поверхности полового члена. Эписпадия – наружное отверстие уретры открывается на передней поверхности полового члена.

Общие (неспецифические) проявления урологических заболеваний.
К этой группе симптомов относятся такие, которые отмечаются не только при заболеваниях мочевой и мужской половой систем, но и при целом ряде заболеваний других органов.
К общим симптомам относятся: повышение температуры тела, головная боль, потеря массы тела, тошнота и рвота, гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин.

Специальные методы исследования в урологии.
Цистоскопия. Видео 2:26. Объяснение методики выполнения цистоскопии.
  

Уретероскопия. Видео 3:00. Объяснение методики выполнения уретроскопии.
  
Уродинамическое исследование. Видео 2:09
  


В результате изучения темы «Клинические проявления заболеваний органов мочевой и мужской половой систем " студенты должны знать:

1. Группы симптомов урологических заболеваний.
2. Основные проявления симптомов в группах.

Студенты должны уметь:

1. Выявить симптомы урологических заболеваний и правильно их интерпретировать.
2. Интерпретировать общий анализ мочи.

Ситуационные задачи по теме "Клинические проявления заболеваний органов мочевой и мужской половой систем"

• Задача 1. Вольной 48 лет, обратился к урологу поликлиники с жалобами на выделение спермы бурого цвета. При микроскопии спермы от-мечено большое количество эритроцитов. Возможная причина гемоспермии? Тактика врача в этой ситуации?
• Задача 2. Больная 40 лет, поступила в клинику с жалобами на отеки под глазами, повышение артериального давления, выделение мочи розового цвета, учащенное болезненное мочеиспускание. На протяжении 2-х месяцев отмечает отсутствие аппетита, похудание. Часто болеет ангиной. Дважды отметила примесь крови в моче. Объективно: пульс 70 в мин. ритмичный, напряженный, тоны сердца глухие, АД 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Пальпируется увеличенная, болезненная левая почка. Дизурия, учащенное мочеиспускание, лейкоцитоз, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия с преобладанием зернистых цилиндров. О каких заболеваниях можно думать?
• Задача 3. Больной 70 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание тонкой струей, необходимость тужиться при мочеиспускании, болезненность его, бессонницу вследствие учащенного мочеиспускания по ночам. Дважды отмечены эпизоды выделения мочи красного цвета. Объективно. Живот мягкий. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно. При ректальном исследовании: простата гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах, сре-динная бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над простатой сме-щается легко. Остаточной мочи 80 мл. Лабораторно: микрогематурия, лейкоцитурия. Заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства?

Контрольные вопросы по теме "Клинические проявления заболеваний органов мочевой и мужской половой систем"

1. Патогенез почечной колики.
2. Анурия и причины их возникновения.
3. Причины острой задержки мочеиспускания.
4. Как отличить анурию от острой задержкой мочеиспускания? 5. Гематурия и ее причины и отличие от уретроррагии.
5. Что такое фимоз.