Избранные вопросы урологии // Special topics of urology

                                   МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь весьма распространенное заболевание. До 50% больных в урологических отделениях общего профиля - это пациенты с мочекаменной болезнью. Мочекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием.

В этиологии нефролитиаза выделяют два подхода: формальный и каузальный. Формальный генез объясняет физико-химические аспекты образования конкрементов и условия, способствующие этому процессу. Формальный генез включает 2 основные теории – физико-химическую и теорию «матрицы».

Согласно физико-химической теории в моче содержатся кристаллоиды и коллоиды, уровень которых уравновешен за счет содержания в ней так называемых защитных коллоидов. В случаях нарушения этого равновесия коллоиды в перенасыщенном растворе мочи начинают выпадать в осадок с последующей их атипической кристаллизацией, что и является началом образования конкремента. Факторами вызывающими нарушение этого равновесия могут быть нарушения целостности уротелия, бактериальные инфекции мочевыводящих путей, гиповитаминоз А, гиперпаратиреоидоз, заболевания щитовидной железы гиподинамия, травмы костей и центральной нервной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения оттока мочи.

Теория «матрицы» объясняет образование камней инкрустацией любой мелкой органической частицы, находящейся в мочевой системе. «Матрицей» может стать сгусток крови или гноя, конгломерат микробных тел, слущенный эпителий, почечные цилиндры и др.

Каузальный или причинный генез мочекаменной болезни подразумевает пусковой механизм в ее развитии в виде сопутствующих заболеваний и в основном заболевания мочевой системы. В основе камнеобразования в лоханке почки и мочевом пузыре, согласно этой теории, лежит затрудненный отток мочи (дискинезия верхних мочевыводящих путей, стриктуры мочеточника, склероз шейки мочевого пузыря, склероз простаты, стриктуры уретры, доброкачественная гиперплазия и рак простаты), а так же нарушения обмена веществ протекающие с гиперкальциемией и гиперфосфоремией.

Одним из важнейших факторов в развитии нефролитиаза являются инфекционно-воспалительные заболевания почек. Последние научные исследования показали, что лидером в построении мочевого конкремента среди всех известных микроорганизмов являются недавно обнаруженные нанобактерии. Их роль в образовании камня сравнивается с ролью песчинки в образовании жемчужины. Этот новый вид бактерий при экспериментальном введении в организм животного попадает в почки и мочу, где они и обитают.

Нанобактерии извлекают из мочи минеральные вещества, превращая их в основной компонент большинства почечных камней – карбонатный апатит, который покрывает микроб все более тол-стой оболочкой, формируя камень. В настоящее время составлена минералогическая классификация мочевых конкрементов. Все камни делятся на 2 группы: группа кальций-содержащих и группа некальциевых камней. Встречаются камни содержащие кальций: кальциевые соли щавелевой кисло-ты – оксалаты, фосфорной кислоты – фосфаты; угольной кислоты – карбонаты. В 5-15% случаев встречаются смешанные камни, содержащие фосфаты магния, аммония и кальция (струвитные камни их образованию способствуют щелочная реакция мочи и банальная инфекция мочевыводящих путей).

В 25-35% случаев встречаются некальциевые камни. Эту группу составляют камни из мочевой кислоты, из солей мочевой кислоты, ксантиновые и цистиновые камни.

Клинические проявления мочекаменной болезни зависят от многих факторов, но прежде всего от локализации камня, его размеров, формы, степени подвижности, состава, анатомических особенностей мочевой системы и патологических изменений в ней. Основными симптомами камня почки или мочеточника являются боли в поясничной области, чаще в виде почечной колики, гематурия, отхождение конкрементов с мочой.

Симптомы камня мочевого пузыря: дизурические расстройства, гематурия, прерывистая струя мочи. Симптомы усиливаются во время бодрствования, по ночам выраженность симптомов значительно уменьшается или вообще симптомы исчезают.

Осложнения, которые могут развиться в почке, при наличии конкремента: острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность. В диагностике мочекаменной болезни основную роль играют  рентгеновское и ультразвуковое исследования.

Камни бывают рентгенпозитивными (хорошо видны на обзорной урограмме) (рис. 3-1) и рентгеннегативными (не видны на обзорных урограммах). Рентгеновское обследование больного мочекаменной болезнью начинают с обзорного снимка мочевой системы (обзорная урограмма). Экскреторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе. При камне в лоханке почки можно выявить расширение чашечек и(или) лоханки (гидронефроз), в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника (гидроуретеронефроз). Весьма показательным является симптом «указательного пальца» (столб контрастного вещества, выполняющий расширенный мочеточник от лоханки до места нахождения конкремента в мочеточнике, как «палец» указывает локализацию конкремента в мочеточнике). В сложных для диагностики случаях может быть выполнена РКТ.

Рис. 3-1.

Обзорная урограмма. В проекции левой почки тень конкремента.

В настоящее время решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет УЗИ, причем эта методика позволяет четко визуализировать как рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные камни (рис. 3-2).

Радионуклидные исследования (РРГ или динамическая нефросцинтиграфия) дают информацию о функциональном состоянии почек, что особенно важно при коралловидных конкрементах, так как часто приходится решать вопрос об объеме операции: нефрэктомия или органосохраняющее вмешательство.

Рис. 3-2.

Эхограмма левой почки. В чашечно-лоханочной системе две гиперэхогенные структуры (обозначены крестиками) дающие четкие эхотени (конкременты). В лечении пациентов, страдающих мочекаменной болезнью применяются три метода: консервативное лечение, хирургическое лечение, инструментально-консервативное лечение.

Лечение больных с мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели:

1) купирование болевого синдрома,

2) удаление конкремента из мочевой системы,

3) подавление инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе.

4) ликвидация причины камнеобразования,

5) профилактика рецидива камнеобразования.

Консервативное лечение больных с мочекаменной болезнью подразумевает медикаментозное, диетическое, санаторно-курортное лечение.

Почечная колика – наиболее частый вид болей при камнях лоханки почки и мочеточника. Сведения о купировании почечной колики подробнее приводятся ниже. Здесь же укажем, что в современных условиях оказание помощи больных с почечной коликой вызванной конкрементом должно сводиться к элиминации камня из мочевой системы методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или эндоскопической контактной литотрипсии.

Решение о проведении медикаментозного лечения больного с мочекаменной болезнью с целью элиминации камня из мочевой системы необходимо знать размеры камня, состояние мочевыводящих путей, степень смещаемости камня и характер воспалительных изменений в почках. Для изгнания мелких камней (диаметр до 0,5 см) из лоханки почки и мочеточника используют олиметин, энатин, цистенал, уролисан, роватинекс, артемизол, которые назначают с обильным питьем (водные нагрузки), отварами мочегонных трав и повышенной двигательной активностью пациента. Параллельно назначаются физиотерапевтические процедуры. Камни лоханки почки, состоящие из мочевой кислоты могут подвергнуться растворению при пероральном использовании таких препаратов как магурлит, солуран, солимок, уролит-U и различные цитратные смеси. Эти препараты ощелачивают мочу, что приводит в растворению мочевой кислоты и ее солей. В медикаментозном лечении больных с мочекаменной болезнью большую роль играет антибактериальное им противовоспалительное лечение. Это особенно важно для профилактики камнеобразования после элиминации камня из мочевой системы.

В лечении больных с мочекаменной болезнью широко используются инструментальные методы, к которым относятся различные виды литотрипсий (дробление) с использованием эндоскопической техники. Так можно дробить камни контактным методом в мочевом пузыре, в мочеточнике, в лоханке почки визуализирую камень в ходе цистоскопии, уретероскопии или пиелоскопии.

Метод открытого оперативного лечения больных с камнями органов мочевой системы, как основной метод лечения в прошлом - пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, цистолитотомия, в настоящее время применяется редко и только по строгим показаниям.

Показания к плановому удалению камней путем открытого хирургического вмешательства:

1. Постоянные боли.

2. Обструкция верхних мочевыводящих путей с прогрессирующим снижением функции почки.

3. Рецидивирующая гематурия.

4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей.

5. Камни диаметром более 2,5 см и коралловидные камни.

6. Камни вызвавшие гидронефроз.

7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или

уретеролитотрипсии или при противопоказаниях к ним.

Срочная открытая операция при камнях мочевыводящих путей показана при:

1. Анурия.

2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом.

3. Макрогематурия, вызванная камнем, не поддающаяся гемостатической

терапии.

Широкое распространение во всем мире в настоящее время получила методика называемая дистанционной ударно-волной литотрипсией (ДУВЛ). Большинство больных с камнями в почках и мочеточниках в настоящее время лечится именно этим методом. Принцип метода ДУВЛ. Вне организма специальным устройством создаются короткие импульсы энергии в виде ударных волн, которые фокусируются на камне. Давление в зоне фокуса ударной волны достигает 160 мПа (1600 бар), что и вызывает фрагментацию камня. В современных аппаратах для ДУВЛ используются три основных метода гене-рации ударных волн:

1) электрогидравлический

2) электромагнитный 

3) пьезоэлектрический

При электрогидравлическом методе генерации ударных волн, возникающий кратковременный межэлектродный разряд приводит к выпариванию некоторого объема воды и локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсовидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса, который наводится на конкремент (рис. 3-3).

Видео. Ударно-волновая литотрипсия (EAU - SWL RU). 2.32

 

 

Рис. 3-3.

Электрогидравлический принцип генерации ударных волн. 1 – электрод; 2 – бронзовое полуэллипсовидное зеркало, F – точка фокуса (максимальная энергия ударной волны). Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осуществляется с помощью электроннооптического преобразователя рентгеновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Поскольку ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то сила воздействия на них мала и вхождение ударной волны в ткани пациента не сопровождается интенсивной болью, поэтому сеанс дробления конкремента на современных аппаратах проводится, как правило, без анестезии. Обезболивание применяется в виде спазмоаналгетиков в случаях беспокойноготповедения пациента в процессе ДУВЛ. После того как камень в почке или мочеточнике фрагментирован, мелкие осколки свободно продвигаются по мочеточнику и не вызывают его обструкцию. Когда же фрагменты камня в силу их величины или большого количества обтурируют мочеточник, возникает почечная колика. В таких случаях приходится выполнять катетеризацию мочеточника, уретероскопию с уретеролитоэкстракцией, контактное дробление осколков конкремента, или чрескожную пункционную нефростомию для предотвращения развития острого пиелонефрита.

При камнях лоханки почки может выполняться операция, названная чрескожной нефролапаксией – чрескожная пункция почки с последующим введением в чашечнолоханочную систему нефроскопа, который позволяет под визуальным контролем провести контактное дробление камня и аспирацию его фрагментов. Операция проводится с использованием видеосистемы (рис. 3-4).

Видео. Перкутанная нефролитотомия - ПНЛТ.2.52

 

 

Рис. 3-4. Схема чрескожной нефроскопии и контактной литотрипсии камня лоханки почки. 

Лечение больных с камнями мочеточника зависит от величины конкремента и осложнений вызванных камнем на момент контакта пациента с врачом. Камни мочеточника диаметром менее 5 мм в 80% случаев отходят самостоятельно, чему способствует медикаментозная терапия, физиотерапия.

Для элиминации камня мочеточника диаметром более 5 мм необходима его фрагментация или методом ДУВЛ, или методом контактного дробления с помощью эндоскопа, который называется уретероскоп. (Процедура осмотра внутренней поверхности мочеточника уретероскопом называется уретероскопией). Уретероскоп проводится по уретре в мочевой пузырь, осматривается задняя стенка мочевого пузыря и обнаруживается устье соответствующего мочеточника. В устье вводится тубус уретероскопа, который продвигается по просвету мочеточника под постоянным визуальным контролем до камня. Камень фрагментируется, используя ультразвуковую, лазерную или механическую энергию. Фрагменты камня удаляются из мочеточника отсосом, щипцами или экстрактором Дормиа (рис.3-5).

Рис. 3-5. Уретероскопия: 

а – фиксация камня в мочеточнике баллонным катетером, 

b – контактное дробление камня;  

с – захват фрагмента камня экстрактором Дормиа для его удаления.

После элиминации конкремента из мочевой системы должен быть проведен анализ его химический состав и в зависимости от результатов после операции проводится медикаментозная метафилактика камнеобразования.

Метафилактика проводится с учетом как химического состава камня, так и выявленных нарушений обмена веществ в организме пациента. Эти мероприятия позволяют снизить частоту развития рецидивов камнеобразования в мочевой системе.

Как уже упоминалось одним из симптомов обтурации камнем лоханки почки и мочеточника является почечная колика. Почечная колика является результатом внезапно возникшего нарушения оттока мочи из лоханки почки или чашечки.

Растяжение стенок лоханки или чашечки мочой сопровождается интенсивным болевым синдромом в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника. Почечная колика относится к неотложным состояниям и требует оказания экстренной помощи как в силу выраженного болевого синдрома, так и по причине возможного развития тяжелых осложнений со стороны почки в виде острого пиелонефрита и уросепсиса.

Для купирования почечной колики может быть использован ряд лечебных воздействий. 

1) медикаментозная терапия в виде традиционного одновременного использования препаратов трех групп действия: нейролептик, аналгетик (тромадол, кеторол) и спазмолитик папаверин, дротаверин) (баралгин), а так же применяются нестероидные противовоспалительные средства такие как диклофенак, кеторолак;

2) воздействие на рефлексогенные зоны: тепловые процедуры и новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну;

3)внутрипузырные манипуляции (катетеризация мочеточника, внутрипузырная блокада области устья мочеточника);

Если в течение 8-10 часов почечную колику, вызванную камнем мочеточника, купировать не удается необходимо ставить вопрос о вмешательствах в виде экстренной ДУВЛ или контактного дробления камня при уретероскопии. Только если эти процедуры по каким-либо причинам выполнены быть не могут, или у пациента имеются признаки острого пиелонефрита, ставится вопрос о пункционной нефростомии или об открытой операции. 

Камни мочевого пузыря могут быть разрушены методом ДУВЛ или контактным дроблением – эндоскопическая цистолитотрипсия (механическое дробление, электрогидравлическое, ультразвуковое, лазерное). Вместе с тем надо помнить, что основной причиной образования камней в мочевом пузыре является нарушение оттока мочи при наличии препятствия в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале (доброкачественная гиперплазия или склероз простаты, стриктуры уретры). Поэтому лечение больных с камнями мочевого пузыря должно включать кроме удаления камня и восстановление адекватного оттока мочи из пузыря путем аденомэктомии, трансуретральной резекции простаты или пластической операции на уретре.

Техника эндоскопической оптической цистолитотрипсии.

Выполняется цистоскопия. Под визуальным контролем к камню через цистоскоп подводится электрод (в случае электрогидравлического дробления) или сонотрод (в случае ультразвукового дробления) или световод (в случае лазерного дробления) и проводится процедура контактной фрагментации камня с последующим удалением фрагментов специальным приспособлением.

Для механического дробления камня мочевого пузыря по уретре вводится цистолитотриптор, под визуальным контролем камень захватывается браншами и производится его дробление (рис.3-6).

После элиминации конкремента из мочевой системы пациентам проводится метафилактика в зависимости от выявленных факторов риска образования конкрементов и нарушений метаболизма.

Рис. 3-6.

Дробление камня в мочевом пузыре при помощи механического цистолитотриптора.

В результате изучения темы «Мочекаменная болезнь» студенты должны

ЗНАТЬ:

1. Факторы, способствующие камнеобразованию.

2. Клиническую картину почечной колики и оказание помощи больным.

3. Рентгенологические особенности диагноза камня почки.

4. Принципы современного хирургического лечения больных с камнями

почки.

5. Принципы дистанционной ударноволновой литотрипсии.

6. Показания к дроблению камня мочевого пузыря.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного с мочекаменной болезнью.

2. Пальпировать почки.

3. Оценивать состояние мочевых путей по данным обзорной урографии и

экскреторной урографии.

4. Трактовать эхоскопическую картину при конкрементах почки и мочевого

пузыря.

Ситуационные задачи по теме «Мочекаменная болезнь»

Задача 1. Больной С. 65 лет, жалуется на появление позывов к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что Вы предлагаете для его подтверждения?

3. Какую терапию предлагаете?

Задача 2. У больной С.,27 лет, внезапно появились острые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в бедро; поведение больной беспокойное, мочеиспускание учащено. Анализ мочи без патологических изменений.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Ваши диагностические мероприятия?

3. Лечебная тактика.

Задача 3. У больного К., 40 лет, в течение трех дней отмечаются боли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39-40 С, с ознобами. из анамнеза известно, сто год назад выявлен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1х1,5 см. Тогда же была предложена операция, от чего пациент отказался. Объективно: состояние тяжелое, вял, адинамичен. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. В анализе крови нейтрофилов 16х106/л, палочкоядерных нейтрофилов 21%. В анализе мочи лейкоциты покрываю густым слоем все поля зрения.

1. Ваш диагноз?

2. Какие обследования Вы считаете необходимо провести для подтверждения Вашего предположения?

3. Какую терапию предлагаете?

Контрольные вопросы по теме "Мочекаменная болезнь".

1. Роль уростаза и хронического пиелонефрита в камнеобразовании.

2. Основные симптомы почечнокаменной болезни.

3. Рентгенологические методы диагностики камня мочеточника.

4. Ультразвуковая диагностика камней мочевой системы.

5. Показания к дистанционной литотрипсии, принцип действия

дистанционных литотрипторов.

Рекомендуемая литература по теме "Мочекаменная болезнь"

 УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва,

2002. – 516с.