5.1 ИБС1 Больной 1

Пациент 1, 72 года, пенсионер, в прошлом работал инженером, обратился к врачу с жалобами на чувство давления за грудиной, продолжающееся 30 мин, кратковременные ощущения онемения и слабости в руках, периодические головокружения, редко обмороки, нарушения памяти, сна, повышение АД до 170/60 мм рт.ст. Периодически беспокоят неинтенсивные боли в нижней части живота, запоры.

Считает себя больным 1,5-2 года. В анамнезе эмоциональные перегрузки на работе, курение с 12 лет (сейчас не курит), всегда калорийное питание с преобладанием жирной и мясной пищи. Наследственность отягощена: мать и отец страдали гипертонической болезнью, брат перенес острый инфаркт миокарда.

Данные осмотра: рост - 178 см, вес - 95 кг. На коже нижних век небольшие ксантелазмы. В области мочек ушей диагональные складки. Имеется arcus senilis - сенильная дуга роговицы. В остальном кожные покровы обычной окраски, суховаты, гиперкератоз стоп. Слизистые губ, языка цианотичные. Отеков нет. Мышечная система соответствует возрасту. Активен. Состояние удовлетворительное. ЧД -16 в минуту. При перкуссии над легкими легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное с жестким оттенком, дыхание равномерно проводится во все отделы. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, верхняя - на уровне IV ребра, левая - на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим сторонам грудины. Поперечник сосудистого пучка - 6,5 см. При пальпации определяется ретростернальная пульсация сосудистого пучка. Там же выслушивается негрубый систолический шум Сиротинина-Куковерова. Височные артерии неравномерно уплотнены. Пульсация их сохранена. Пульсация в области общих сонных артерий сохранена. Стенка артерий уплотнена, несколько напряжена. Лучевые и локтевые артерии несколько уплотнены. Пульсация на левой лучевой артерии слабее, чем на правой. При аускультации сердца тоны ритмичные. Во втором меж-реберье I тон ослаблен, II тон усилен, выслушивается систолический шум. На верхушке тоны сохранены, одинаковой силы. Единичные экстрасистолы. АД 130/60 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс полный, высокий, быстрый. АД на а. poplitea справа и слева 145/65 мм рт.ст. Определяется пульсация брюшной аорты. Аорта плотная, в околопупочной области неравномерно уплотнена. Пальпация и аускультация в области проекции бифуркации, почечных, подвздошных артерий без особенностей - шумы не выслушиваются. При пальпации бедренных артерий с обеих сторон определяется ритмичная пульсация, уплотнение артерий. Пульсация подколенных артерий и артерий стоп сохранена. Язык обложен белым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, размеры ее по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Память несколько снижена. Больной страдает бессонницей.

При обследовании общий анализ крови и мочи без патологии.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 35 %, глобулины - 65 %, мочевина - 7,0 ммоль/л, креатинин - 120 ммоль/л, холестерин - 7,08 ммоль/л, триглицериды - 1,98 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,8 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,95 ммоль/л, мочевая кислота - 425 мкмоль/л, аспартата-минотрансфераза (АСТ) - 28 ЕД, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 28 ЕД, глюкоза - 5,4 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфиль-тративных изменений в легких не определяется. Бронхолегочный рисунок усилен. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце увеличено влево за счет левого желудочка. Сосудистый пучок расширен, аорта уплотнена, развернута. Восходящий отдел аорты удлинен. Усиление интенсивности тени аорты. Обызвествление стенки аорты.

На ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. P-Q - 0,18, QRS - 0,08, гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: аорта уплотнена, расширена. Полости сердца: левое предсердие 4,5 см, конечный диастолический размер левого желудочка 4,8 см, конечный систолический размер 3,4 см, фракция выброса 57%,толщинамежжелудочковойперегородкиитолщиназадней стенки 1,3 см. Уплотнение митрального и аортального клапанов. Митральная регургитация I степени, аортальная регургитация II степени.

Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов головы: разрыхление и утолщение до 1,1 мм интимы сонных артерий с двух сторон. В области бифуркации общей сонной артерии по задней стенке лоцируются плоские фиброзные гомогенные атеросклеротические бляшки, стеноз 20-25 %. Умеренное изменение кровотока по внутренней сонной артерии с двух сторон с повышением индексов периферического сопротивления. Позвоночная артерия в пределах возрастной нормы.

Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы. Тип кровотока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен, утолщен. Асимметрии кровотока не выявлено.

1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у данного больного?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие методы лечения и профилактики заболевания следует рекомендовать пациенту?