5.2 ИБС2 Больной 2

Больной Ккк., 70 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в нижней половине живота, возникающие после употребления пищи, особенно после обеда, утомляемость обеих ног при длительной ходьбе, головные боли, одышку при небольшой физической нагрузке, повышение АД.

Десять лет назад перенес ИМ в задней стенке левого желудочка. Последние годы к врачам не обращался. В течение последних двух лет отмечает подъемы АД в пределах 160/70-170/60 мм рт.ст. Не обследовался, регулярно не лечился. Госпитализирован в плановом порядке с целью обследования и подбора терапии.

Семейный анамнез: отец больного умер в 68 лет от сердечной недостаточности, мать, страдавшая стенокардией и артериальной гипертонией, - от острого нарушения мозгового кровообращения.

Физическое исследование: состояние удовлетворительное, активен. Рост - 175 см, вес - 70 кг, ИМТ - 22,8 кг/м2. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. В области нижнего века правого глаза слабо выраженные ксантомы. Система дыхания: ЧД - 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя - III ребро, правая - четвертое межреберье по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от l. medioclavicu-laris sinistra. Сосудистый пучок располагается во втором межреберье по краям грудины, поперечник его 6,5 см. При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон во втором межреберье справа усилен по сравнению с I тоном. Там же выслушивается мягкий систолический шум. Пульс - 76 уд/мин, полный, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. на обеих руках. АД на подколенных артериях 165/65 мм рт.ст. Стенка сосудов, доступных для пальпации, уплотнена, несколько ригидна. Сонные артерии уплотнены, пульсация их сохранена. Височные артерии неравномерно уплотнены. Ощущается пульсация дуги аорты в области рукоятки грудины. Органы пищеварения: язык чистый. Глотание свободное. При пальпации и перкуссии живота печень и селезенка не изменены. Пальпируются отдельные петли толстой кишки. Слепая кишка несколько расширена, урчит. Поперечная ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Сигмовидная кишка не расширена. По средней линии ниже пупка слева определяется слабая пульсация несколько расширенной брюшной аорты. Область бифуркации, подвздошных артерий не определяется. Бедренные артерии уплотнены, слабо пульсируют. Пульсация артерий стоп ослаблена. Мочеполовая система: изменений не выявлено. Нервно-психический статус соответствует возрастной норме. Анализ крови и мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий белок - 83,3 г/л, холестерин -6,5 ммоль/л, триглицериды -1,92 ммоль/л, холестеринЛПНП - 4,5 мммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,9 ммоль/л. Гомоцистеин - 28 нмоль/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин - 78 ммоль/л, глюкоза - 6,1 ммоль/л, мочевая кислота - 512 мкмоль/л. 

Фибриноген - 4,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 38 с, фибринолитическая активность - 200, международное нормализованное отношение - 1,06.

Скорость распространения пульсовой волны - 7 м/с, после лечения - 12 м/с.

Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Аорта развернута, расширена, уплотнена, скле-розирована, особенно в боковой проекции.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 80 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. P-Q - 0,15 см, QRS - 0,08 см, Q-T - 0,35 см. Перегрузка правых отделов сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.

ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие - 4,5 см, конечный диастоличес-кий размер левого желудочка - 5,5 см, конечный систолический размер левого желудочка - 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез перед-небоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта визуализируется в надпочечной области, расширена, диаметром 5,5 см, протяженностью до 7 см. Функциональный просвет аорты - 2,5 см, остальная часть просвета заполнена тромботическими массами. Данных за разрыв аорты не получено. Заключение: атеросклеротическое поражение аорты, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендован контроль УЗИ раз в полгода.

Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головы: в экстракраниальных отделах общей сонной, внутренней, наружной сонной, позвоночной артерии и плече-головного ствола признаков стеноза не выявлено. Комплекс интима-медиа уплотнен. Справа в устье внутренней сонной атерии уплотнен, утолщен - Д=1,3 мм. Асимметрии кровотока не выявлено.

Общая сонная артерия dex. d 6,4 мм, v min 3,2; sin. d 5,6 

Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: правая бедренная артерия проходима, левая в нижней трети сужена, комплекс интима-медиа ее утолщен, уплотнен и составляет 1,2 мм. Выявляется асимметрия кровотока на правой и левой подколенных артериях.

1. Выделите клинические и лабораторные синдромы.

2. Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного?

3. Предполагаемый диагноз.

4. Какое хирургическое лечение следует проводить больному по поводу атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей?