Решение практических задач.

Анамнез. Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне тяжелой преэклампсии, от 1-х экстренных оперативных родов на сроке 36 недель. Родился с массой 1560,0 г, длиной 43 см, с оценкой по шкале Апгар 2/5 баллов, переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии, а затем в отделение патологии недоношенных детей. После выписки ребенок неоднократно поступал в стационар по поводу рецидивирующего бронхита. В возрасте 8 месяцев состояние ухудшилось: повысилась температура до фебрильных цифр, ребенок вялый, частый влажный кашель, в легких сухие и влажные хрипы. Госпитализация с диагнозом «Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония». Несмотря на проводимую терапию дыхательная недостаточность и интоксикация прогрессировали, в связи с чем ребенок переведён в отделение реанимации.

Объективно. Состояние крайне тяжелое за счет дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: сатурация крови кислородом 80-88%, при прекращении респираторной поддержки снижается до 68-70%; в легких перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, местами с участками притупления, аускультативно дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах ослаблено, крепитирующие хрипы с обеих сторон по всем полям.

Рентгенограмма: инфильтративные изменения в средней доле правого легкого, субтотальное снижение пневмотизации левого легкого.

На КТ легких: участки интерстициальных изменений, выраженные диффузные фиброзные изменения легочной ткани.

Задание:

1. Ваш диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Терапия.

4. Прогноз заболевания.

Кейс №2. Девочка, 12 лет, поступила в отделение пульмонологии с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке.

Анамнез. Больна в течение 4-х месяцев: после переохлаждения на фоне субфебрилитета появился насморк, редкий сухой кашель. Получала сироп корня алтея без положительной динамики. Постепенно кашель стал приступообразным, частым, до рвоты, наросли симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, отказ от еды, тошнота, боли в животе. В течение последних 3- х дней появилась одышка при физической нагрузке, затем – в покое.

Из бытового анамнеза известно, что несколько месяцев назад, соседи выставили в лифтовый холл клетку с попугаем.

Объективно. При поступлении состояние стабильно тяжелое. В покое умеренно выраженная смешанная одышка, сухой кашель. Грудная клетка вздута в верхних отделах. Экскурсия грудной клетки несколько ограничена. ЧД – 34/мин. Перкуторный звук над легкими коробочный. Аускультативно дыхание проводится равномерно, значительно ослаблено, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости несколько сужены. Сердечные тоны звучные, ритмичные, тахикардия. ЧСС – 102/мин. АД – 119/68 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание в норме.

Клинический анализ крови: Hb – 125 г/л; эритроциты – 4,71×1012/л; Ht – 36,7%; лейкоциты – 10,8х109/л: п/я – 2%; с/я – 58%; лимфоциты – 29%; эозинофилы – 3%; моноциты – 8%; СОЭ – 4 мм/час. Исследование иммуноглобулинов: IgG, –14,2 г/л (N – до 12,1 г/л); IgA – 0,25 г/л (N до – 1,28 г/л); IgM – 1,4 г/л (N – до 1,83 г/л); IgE общий – 19 МЕ/мл (N – до 115); ЦИК – до 0,172 ед. опт. плотн. (N – до 0,128 ед. опт. плотн.).

КТ легких: на аксиальных и фронтальных срезах выражены диффузные изменения легочного рисунка в основном за счет интерстициального отека, видны единичные буллезные вздутия и слабоинтенсивные мелкие очаги в латеральных и нижних отделах, есть участки «матового стекла», корни легких расширены.

ФВД: ЖЕЛ ФЖЕЛ ПСВ ОФВ1 МОС25 МОС50 МОС75 исходно 62,7% 61,8% 111,4% 69,2% 123,9% 122,7% 99,4% после вентолина 57,7% 60,1% 93,3% 64,5% 103,8% 109,3% 88,2%

Диаскинтест: отрицательный.

Задание:

1. Сформулируйте Диагноз

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. Назначьте лечение

4. Каков прогноз данного заболевания?

5. Существует ли профилактика этого заболевания?

Кейс №3. Девочка М., 5 лет. Жалобы на влажный кашель, одышку, слабость, повышение температуры до 37,9º.

В анамнезе частые респираторные заболевания, повторные бронхиты и пневмонии. Эффект от проводимого лечения кратковременный.

Объективно: состояние ребенка тяжелое, пониженного питания (дефицит массы тела 34%). Кожные покровы чистые, бледные, периоральний цианоз. Утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и наличие "часовых стекол". Грудная клетка килеподобная. ЧД 40 в минуту, оральная крепитация, одышка, аускультативно большое количество непостоянных крепитирующих хрипов, укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких.

Рентгенограмма: с обеих сторон наблюдается нарушение структуры легочного рисунка с фиброзной тяжистостью. Корни малоструктурные.

Задание:

1. Ваш диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Назначьте лечение.

Кейс №4. Мальчик, 9 лет, поступил в отделение пульмонологии с жалобами на выраженную одышку, влажный кашель с обильной мокротой с прожилками крови, слабость, головокружение.

Анамнез заболевания: болен с 6 лет. В дебюте заболевания – одышка, головокружение, кровохарканье. На рентгенограмме выявлены диффузные интерстициальные изменения, множественные очаговые тени с тенденцией к слиянию. В промывных водах желудочного содержимого обнаружены гемосидерофаги. В мокроте – свежие эритроциты и гемосидерофаги. Получал терапию преднизолоном в дозе 2,5-3 мг/кг/24ч с положительным эффектом (до стойкой ремиссии). В дальнейшем обострения заболевания отмечались 1 раз в 8-10 месяцев. Рецидивы протекали с кровохарканьем, падением Hb до 64 г/л.

Объективно: при поступлении состояние тяжелое, физическое развитие низкое (рост – 121 см, масса тела – 22 кг), Кожный покровы и слизистые оболочки бледные. Катаральных явлений нет. Одышка в покое до ЧД – 38/мин, кровохарканье. При пульсоксиметрии SpO2 – 89%. Экскурсия грудной клетки снижена. Аускультативно над легкими дыхание равномерно ослаблено, выслушиваются множественные мелко- и среднепузырчатые хрипы с двух сторон. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, аритмичны, над верхушкой – мягкий систолический шум. ЧСС – 96/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под края правой реберной дуги. Стул не изменен. Моча светлая, прозрачная.

Клинический анализ крови: Hb – 87 г/л; эр. – 3,01×1012/л; Ht – 32 %; ретикикулоциты – 14% 0; тромбоциты – 380,0 ×109/л; лейкоциты – 14,5х109/л: п/я – 5%, с/я – 62%, лимфоциты – 24%, эозинофилы – 3%, моноциты– 6%; СОЭ – 28мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 76,9 г/л, альбумины – 52 %: α1 – 3%, α2 – 11%, β – 10%, γ – 24%; альбумины/глобулины – 0,85 (N – 1,08-1,94); Среактивный белок – ++; железо – 8,7 мкмоль/л.

Микроскопия мокроты (окраска по Райту-Романовскому): свежие эритроциты –> 100 в п/зр., гемосидерофаги – до 18 в п/зр.

Рентгенография: диффузные очаговые тени на фоне вуалеподобных затемнений в обоих легких. Высокое стояние купола диафрагмы. Тень сердца без изменений. Ребернодиафрагмальные синусы свободны.

ФВД: ЖЕЛ – 75,7%, ФЖЕЛ – 73,3%, ПОС – 107,7%, ОФВ1 – 74%, МОС 25-96,2%, МОС 50 – 84,6%, МОС 75 – 48%, оксид азота в выдыхаемом воздухе – 10,3 ppb (N – 10-20 ppb).

 Задание:

1. Сформулируйте Диагноз

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. Назначьте лечение

4. Каков прогноз данного заболевания?

5. Существует ли профилактика этого заболевания?

Кейс №5. Девочка 4 лет. Жалобы: кашель, периодическое свистящее дыхание в течение суток, снижение SpO2 до 85%, низкорослость.

Анамнез заболевания: начало заболевания мама отмечает 1 год назад после перенесенного ОРИ. В течение 5 дней лечились амбулаторно – антибактериальная терапия, без эффекта. Госпитализирована в стационар-продолжение АБ терапии в течение 2 дней - без эффекта, ухудшение состояния, нарастание ДН. На 11 день болезни переведена в реанимационное отделение, где находилась 5 дней. Лечение АБ, ИВЛ в течение 3 суток (со слов мамы). Изменений в ОАК не было.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, ребенок контактен, положение активное. Масса тела 9,5 кг (перцентиль4 дня переведена в неврологическое отделение - последствия перинатальной энцефалопатии.

КТ ОГК: преимущественно в медиальных отделах легких определяются локальные и субсегментарные участки уплотнения интерстиция по типу «матового стекла», с умеренным уменьшением площади изменений и умеренным уменьшением плотности интерстиция в динамике. Заключение: участки уплотнения интерстиция в легких (могут соответствовать проявлениям гиперсенситивного пневмонита) - умеренная положительная динамика. Малый объем тимуса.

Задание:

1.     Предположите диагноз.

2.     Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.     Попытайтесь сформулировать лечение.

4.     Какова частота диспансерного наблюдения?