Решение практических задач.

Анамнез: в возрасте 1 года обследован по поводу ОРВИ, выявлено смещение средостения. Постепенно развилась деформация грудной клетки (уплощение правого гемиторакса), появилась одышка, отставание в физическом развитии.

Объективно: пониженное состояние питания, периоральный цианоз, деформация грудной клетки (справа грудная клетка уплощена), ЧД 46 в минуту. При аускультации дыхание в правом легком ослаблено с бронхиальным оттенком, хрипов нет.

Рентгенография органов грудной клетки: смещение средостения вправо, отсутствие легочного рисунка; повышение прозрачности левого легкого. Пролабирование левого легкого в правый гемиторакс («медиастенальная легочная грыжа»).

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Укажите основные принципы терапии заболевания.

4. Каков патогенез заболевания?

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

Кейс №2. Мальчик И., 9 лет. Жалобы на влажный кашель, одышку при физической нагрузке.

Анамнез: у ребенка с раннего возраста отмечаются частые бронхиты и пневмонии, сопровождающиеся длительным влажным кашлем.

Объективно: ребенок отстаёт в физическом развитии. Отмечается деформация грудной клетки, левая половина уплощена, сужение межреберных промежутков. В области нижней доли левого легкого отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Справа на всём протяжении перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное. ЧД в покое 20 в 1 мин., ЧСС 78 в 1 мин.

Рентгенография органов грудной клетки: слева уменьшение объема грудной клетки, здесь же гомогенное затемнение легочного поля и смещение средостения влево. Бронхоскопия: признаки гнойного эндобронхита, аномально расположенные устья сегментарных бронхов.

Бронхография: уменьшение количества бронхиальных разветвлений, деформация и истончение ветвей. Ангиопульмонография: редукция сосудистого русла в недоразвитом легком.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. План дополнительного обследования.

3. План лечения.

Кейс №3. Мальчик 4 лет. Жалобы при поступлении в стационар на постоянный влажный кашель с выделением серозно-гнойной или гнойной мокроты.

Анамнез. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, вторых срочных родов (первый ребенокмальчик болеет хронической пневмонией, гайморитом. Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. Вскармливание естественное, прикорм вводился своевременно, однако у ребенка отмечался плохой аппетит, неустойчивый стул, в массе прибавлял плохо (масса тела в 1 год – 9 кг, в 2 года -10,5 кг). С первых дней жизни отмечались выделения из носа гнойного характера, затрудненное дыхание. На первом году жизни частые ОРВИ, трижды перенес отит, в 8 месяцев - пневмонию. Повторные пневмонии отмечались в 1 и 2 года.

Объективно: при поступлении масса тела 12 кг. Ребенок вялый, апатичный. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногтевые пластинки в виде "часовых стекол". ЧД - 32 в 1 минуту. Перкуторно над легкими участки притупления преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: праваяпо правой средне-ключичной линии, левая - по левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчетливо справа, отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 100 уд/мин. Печень +2 см из-под края левой реберной дуги. Пальпируется край селезенки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Общий анализ крови: Нb -115 г/л. Эр -4,2xl012/л. Лейк -6,8х109 /л, п/я -10%, с -52%, э - 1%, л - 28%, м - 9%, СОЭ - 12 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 60,0 мл, относительная плотность - 1,014, прозрачность - неполная, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты – нет

Рентгенограмма грудной клетки: легкие вздуты. Во всех легочных полях немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация бронхососудистого рисунка.

Бронхоскопия: двухсторонний диффузный гнойный эндобронхит.

Бронхография: двухсторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы в 6,7,8,9,10 сегментах справа.

Рентгенография гайморовых пазух: двухстороннее затемнение верхнечелюстных пазух.

Задание:

1.Ваш диагноз.

2. Тактика лечения.

3. Диспансерное наблюдение у врача.

Кейс №4. Девочка К.,13 лет, поступила с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку.

Из анамнеза известно: больна с года, когда на фоне ОРВИ отмечались повторные обструктивные бронхиты, была верифицирована бронхиальная астма. В последующем появился кашель с мокротой, двусторонние пневмонии до 5-6 раз в год на фоне ОРВИ.

Объективно. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается задержка физического развития, деформация грудной клетки, часовые стекла. При аускультации выслушиваются рассеянные влажные и сухие хрипы с двух сторон, ЧД 26 в мин.

Рентгенография органов грудной клетки: деформация и усиление легочного рисунка в средних и нижних отделах, повышенная прозрачность верхушек.

Бронхограмма: колбовидные расширения бронхов 4- 6 генераций правого и левого легкого. Пневмосклероз нижних долей обоих легких.

Задание:

1. Ваш диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Назначьте дополнительное обследование.

4. Принципы терапии заболевания.

5. Прогноз у пациента.

Кейс №5. Ребенок 1 мес. 9 дней родился от 1 беременности, 1-х самостоятельных родов на 29 неделе беременности с массой тела 1200 г, длиной тела 35 см, оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов у матери 34 лет с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (уреаплазмоз – санирована; трихомониаз, хронический сальпингоофорит, угроза прерывания беременности во втором триместре, обострение хронического пиелонефрита на 27-28-й неделе, в связи с чем получала антибактериальную терапию). Находится в ОРИТ на ИВЛ. В родильном зале в связи с развившейся дыхательной недостаточностью проводились реанимационные мероприятия, интубация трахеи, ИВЛ. На первой неделе жизни ребенок перенес РДС, тяжелое течение. На протяжении первого месяца жизни отмечались приступы бронхообструкции с падением сатурации.

 Объективно: Масса 1700 г, длина тела 35 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Грудная клетка вздута, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, ЧД - 80 в мин. В легких при аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие, периодически свистящие хрипы. ЧСС 140 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см от края реберной дуги. Мочится самостоятельно, моча светлая.

Рентгенограмма органов грудной клетки: Признаки паренхиматозного поражения легких (эмфизема легких; линейные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления).

ЭХО-КГ: ОАП (2 мм), гемодинамически незначимый, давление на легочной артерии в пределах возрастной нормы. Общий анализ крови: лейкоциты 15×10⁹/л.

Биохимическое исследование крови: общий белок 35 г/л, альбумины 20 г/л;

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика лечения пациента.