Медицинская биохимия (10 семестр)

Ребенок имеет повышенный риск связанный с обезвоживанием организма. Ребенок имеет в 2-4 раза большую площадь поверхности тела относительно веса чем у взрослого человека, а, следовательно, большие потребности в жидкости. Также, вследствие этого ребенок гораздо легче подвергается обезвоживанию при пониженном потреблении жидкости или повышенном ее выведении, сопровождающими болезненные состояния. Например, распространенный у маленьких детей гастроэнтерит приводит к анорексии, рецидивирующей рвоте, частому и обильному стулу, что имеет последствием гораздо большие относительные потери жидкости чем у взрослых. Также следует учитывать несамостоятельность и зависимость ребенка, неспособность самостоятельно удовлетворять свои потребности в жидкости.

Выделяют следующие виды обезвоживания организма: изотоническое, гипотоническое, гипертоническое. При критическом обезвоживании организма употребляют следующие наименования этих видов обезвоживания соответственно: изонатриемическое, гипонатриемическое и гипернатриемическое, поскольку ионы натрия как компонент межклеточной жидкости определяет сывороточную осмоляльность. Изотоническая (изонатриемическое) обезвоживание (натриевая сыворотка 135—145 мэкв/л) наиболее распространенный вид обезвоживания, при которой происходят потери ионов натрия и калия. Натрий является основным катионом межклеточной жидкости. Его потеря происходит как во внешнюю среду, так и при переходе во внутриклеточную жидкость для балансирования потери ионов калия, поскольку потеря ионов калия из клеток не сопровождается внутриклеточными потерями анионов при тяжелом обезвоживании. Ионы натрия перешедшие во внутриклеточную жидкость возвращаются в межклеточную жидкость при регидратации. При этом потери внутриклеточной жидкости не происходит, недостаток жидкости при обезвоживании характерен прежде всего для межклеточной жидкости (хотя существует точка зрения согласно которой при обезвоживании 2/3 потери жидкости происходит из межклеточной жидкости, а 1/3 из внутриклеточной жидкости).

Гипонатриемия (натриевая сыворотка <135 мэкв/л) сопровождает обезвоживание. При гипотоническом обезвоживании объем межклеточной жидкости уменьшается в еще большей степени чем при изотоническом обезвоживании вследствие осмотического перехода межклеточной жидкости в клетку, что обуславливает более явные признаки обезвоживания. Гипотоническое обезвоживание обычно происходит у детей с гастроэнтеритом, когда потери ионов натрия со стулом также сопровождается практикой при которой родители чтобы компенсировать потери жидкости поят ребенка напитками с низким содержанием ионов натрия — водой, соком или чаем. При гипотоническом обезвоживании почки часто выделяют концентрированную мочу (сохраняя в организме объем жидкости) не смотря на гипонатриемию, поскольку аргинин-вазопрессин стимулируется пониженным эффективным циркулирующим объемом. Понижение внутрисосудистого объема является важнейшей причиной высвобождения аргинина-вазопрессина перекрывая оказываемое гипотоничностью (гипонатриемией) действие подавления аргинина-вазопрессина. Это приводит к понижению уровня натриевой сыворотки из-за разбавления. Гипотоническое обезвоживание также может явиться следствием значительных потерь ионов натрия (относительно веса тела) в стуле (например при холере), в моче (адреногенитальный синдром, церебральный синдром потери соли, солевой почечный диабет, другие нарушения связанные с ренальной потерей соли).

Гипертоническое или гипернатриемическое обезвоживание (натриевая сыворотка >145 мэкв/л) происходит, если потери жидкости превышают потери электролитов. Это обычно происходит в условиях, когда быстрая потеря гипотонического раствора в стуле, при рвоте и в моче, сопровождается невозможностью приема адекватного объема жидкости из-за анорексии и рвоты. Лихорадка и гипервентиляция могут усилить диспропорциональные потери жидкости. Также гипертоничное обезвоживание может быть обусловлено повышенным приемом растворенных веществ. Выделение через мочу растворенных веществ находящихся в организме сверх нормы, приводит к повышенному выделению жидкости, что приводит к обезвоживанию. Это может произойти например, если ребенок случайно потребил слишком большое количество натриевого раствора при неправильной дозировке порошка для оральной регидратации. При гипертоническом обезвоживании происходит перемещение жидкости из внутриклеточной среды в межклеточную стремясь восстановить осмотический баланс. Поэтому объем межклеточной жидкости сохраняется за счет внутриклеточной жидкости, что замедляет проявление симптомов обезвоживания. Однако потери жидкости внутри клетки приводит к внутриклеточной дегидрации, что может повлечь серьезные последствия для мозга. При быстром течении гипернатриемии происходит не только уменьшение объема мозга, но также падение давления спиномозговой жидкости из за диффузии воды из спинномозговой жидкости в кровь. При уменьшении объема мозга переходные вены (поверхностные мозговые вены впадающие в синусы твердой мозговой оболочки) в черепе могут растягиваться и даже надрываться приводя к субдуральному кровоизлиянию и другим осложнениям. Если гипертоническое состояние развивается медленнее, объем мозга может сначала незначительно уменьшиться, а потом вернуться к нормальному размеру даже при продолжающемся обезвоживании. Необходимо обеспечить сохранение объема клеток мозга при гипернатриемии. Для чего следует предотвратить потерю воды, и создать условия для возврата воды обратно в клетки и сохранение их объема. Применение осмотически активных растворов (идеогенические осмоли), таких какмиоинозитол, триметиламин, таурин и другие аминокислоты позволяют добиться этого. Регидратация пациента с гипернатриемией должна осуществляться медленно и осторожно, чтобы предупредить набухание мозга. Клиническое исследование при гипертоническом обезвоживание может показать рыхлость кожи из-за внутриклеточного обезвоживания. Однако этот признак не является строгим и не может заменять измерение натриевой сыворотки при диагностике гипернатриемии.