Медицинская биохимия (10 семестр)

Чтобы собрать достаточную информацию для диагностики гиперкалиемии необходимо постоянно измерять уровень калия, ведь его повышенное состояние может быть связано с гемолизом в первой стадии. Нормальный уровень сывороточного калия составляет от 3,5 до 5 мг-экв/л. Как правило, диагностирование включает в себя анализы крови на функцию почек (креатинин, азот мочевины крови), глюкозу, а иногда и на креатинкиназу и кортизол. Расчет транс-канальцевого градиента калия иногда помогает в установлении причины гиперкалиемии, а электрокардиография выполняется для определения риска сердечных аритмий.

Причины гиперкалиемии нередко очевидны. У детей очень часто выявляется ложная гиперкалиемия, что требует повторных определений уровня калия. При значительном возрастании числа лейкоцитов или тромбоцитов плазма перед повторным определением не должна долго контактировать с форменными элементами крови. При сборе анамнеза следует обращать внимание на потребление калия, факторы, способствующие выходу калия из клеток, применение определенных лекарственных средств и признаки почечной недостаточности (олигурия или аномальные результаты анализа мочи). Лабораторные исследования должны включать определение уровня креатинина, азота мочевины в крови и кислотно-основного состояния. Во многих случаях гиперкалиемия сопровождается метаболическим ацидозом , который способствует выходу калия из клеток во внеклеточную среду. Частой причиной сочетания метаболического ацидоза и гиперкалиемии является почечная недостаточность . Такое сочетание характерно также для дефицита альдостерона или нечувствительности к альдостерону . У детей при этих состояниях из-за потери соли нередко развивается гипонатриемия и гиповолемия . Такие наследственные заболевания, как врожденная гиперплазия коры надпочечников и псевдогипоальдостеронизм , обычно проявляются очень рано, и их следует предполагать у любого грудного ребенка с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом, особенно при наличии гипонатриемии. Важно учитывать факторы, которые могли бы вызывать выход калия из клеток. В таких случаях уровень калия в крови может нарастать, несмотря на прекращение его приема, тем более на фоне почечной недостаточности. Это наблюдается при синдроме распада опухоли , гемолизе , рабдомиолизе и других заболеваниях с гибелью клеток. Все они могут сопровождаться гиперфосфатемией и гиперурикемией . При рабдомиолизе повышается уровень креатининфосфокиназы и снижается содержание кальция в крови, тогда как при гемолизе наблюдается гемоглобинурия и снижение показателя гематокрита. Повышение уровня глюкозы при сахарном диабете также позволяет предполагать выход калия из клеток в плазму.

Если причина гиперкалиемии остается неясной, необходимо выяснить, снижена ли при этом экскреция калия. О почечной экскреции калия судят по его уровню в моче. Для оценки реакции почек на гиперкалиемию рассчитывают чресканальцевый градиент концентрации калия (ЧГКК) :

ЧГКК=Кмоча/Кплазма х (осмоляльность плазмы/осмоляльность мочи),

где Кмоча - концентрация калия в моче, Кплазма - концентрация калия в плазме. Результаты такого расчета надежны лишь в том случае, когда осмоляльность мочи превышает таковую плазмы. В норме ЧГКК колеблется от 5 до 15. Его величина при гиперкалиемии больше 10 позволяет считать, что почки нормально выводят калий. Если же ЧГКК в таких условиях меньше 8, то экскреция калия почками, скорее всего, нарушена, что обычно связано с дефицитом альдостерона или отсутствием реакции на него. Определение уровня альдостерона позволяет разграничить эти причины. Больные с дефицитом альдостерона реагируют на прием минералокортикоида флудрокортизона повышением уровня калия в моче и его снижением в крови. Если ЧГКК свидетельствует о нормальной функции почек, следует искать внепочечную причину гиперкалиемии.