Медицинская биохимия (10 семестр)

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Эти повреждения иногда ограничиваются только клеточными мембранами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать отдельные клетки в целом. Все же главным в цитолизе следует считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидов мембран (в частности, нарастает пероксидное окисление липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь для внутриклеточных ферментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождествен некробиозу клетки: когда цитолиз достигает степени некробиоза, в клинической практике пользуются термином "некроз" (ограниченный или распространенный). Разрушенная клетка перестает продуцировать ферменты. Цитолитический процесс может поражать незначительное число гепатоцитов, но нередко бывает более распространенным, захватывая огромное количество однородных клеток.

Цитолиз - один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Представление об остром гепатите будет неполноценным без данных о состоянии цитолитического компонента. То же можно сказать и об активной стадии хронического воспалительного процесса в печени. Значение выявления цитолиза при заболеваниях печени нельзя переоценить, так как активность патологического процесса в печени - важнейшая характеристика большинства заболеваний этого органа. В связи с этим индикаторам цитолитического синдрома, отведено в изложении первое место.

Установление причин цитолиза, как правило, играет важную роль в понимании существа патологического процесса в печени. Можно веделить ряд механизмов цитолитического синдрома.

I. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз (прямое повреждающее действие этиологического агента):

1. вирусный;

2. алкогольный;

3. лекарственный.

II. Иммуноцитолиз (действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями):

1. вирусное, алкогольное и лекарственное поражение;

2. аутоиммунный (наследственно обусловленный?).

III. Гидростатический цитолиз:

1. при развитии желчной гипертензии;

2. при развитии гипертензии в системе печеночных вен.

IV. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.).

V. Опухолевый цитолиз.

VI. Нутритивный цитолиз:

1. при резком дефиците энергетической ценности пищи (общее голодание);

2. при выраженном дефиците отдельных компонентов питания (например, недостаток цистина и токоферола - парциальное голодание).

При оценке цитолиза учитываются некоторые биологические и химические особенности самих ферментов.

L-идитолдегидрогеназа содержится в гепатоцитах в относительно небольших количествах, остальные ферменты (АлАТ, глутаматдегидрогеназа) - в больших количествах. Ферменты, расположенные в цитоплазме, обычно сравнительно легко проникают через клеточную мембрану (АлАТ, ЛДГ, изоцитратдегидрогеназа и др.). Ферменты, сосредоточенные как в цитоплазме, так и в органоидах, проникают через клеточную мембрану с разной скоростью. Сравнительно легко попадают в кровоток, например, АсАТ и малатдегидрогеназы, расположенные как в цитоплазме, так и в митохондриях. Аналогично попадает в кровоток изоцитратдегидрогеназа, представленная цитоплазматическим и митохондриальными компонентами, но активность этого фермента в сыворотке крови определяет в основном цитоплазматический изофермент. Чисто митохондриальным ферментом является глутаматдегидрогеназа. Несмотря на очень большую молекулярную массу, этот фермент проходит через клеточную мембрану относительно легко, свидетельством чему являются резкие подъемы активности фермента в первые же часы обтурации общего желчного протока. Несколько медленнее проникают через клеточную мембрану ферменты, сосредоточенные на мембранах клетки и клеточных органоидов. К ним относятся γ-глтамилтрансфераза (γ-глутамилтранспептидаза), а также ферменты другого класса - щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза.

Ряд лекарств влияет на гиперферментемию. Так, кортикостероидные гормоны, в частности преднизолон, обычно отчетливо снижают активность индикаторных ферментов, в первую очередь аминотрансфераз. Эндогенное ингибирование одних ферментов (γ-глутамилтрансфераза) и индукция других (β-глюкуронидаза) наблюдаются при беременности.

Таблица 13. Нормы основных ферментов - индикаторов цитолитического синдрома
Название и код фермента	Метод определения	Традиционные единицы	Единицы СИ
			первона- чальный вариант, мкмоль/ (ч·л)	оконча- тельный вариант, нмоль/ (с·л)
Аланинамино-трансфераза (2.6.1.2)	Реакция с 2,4-ди-нитрофенилгид-разином (Райтмана - Френкеля, Пасхиной)	7-40	0,1-0,68	28-190
	По оптическому тесту Варбурга	7-40	2-25	30-420
Аспартатамино- трансфераза (2.6.1.1)	Реакция с 2,4-ди-нитрофенилгид-разином (Райтмана - Френкеля, Пасхиной)	7-40	0,1-0,45	28-125
	По оптическому тесту Варбурга	7-40	2-20	30-330
γ-Глутамил- трансфераза (2.3.2.2)	С субстратом γ- глутамил II-нитроанилидом	Мужчины 15-106  Женщины 10-66	М 15-106  Ж 10-66	250-1770  167-1100
	Биотест "Лахема"	0,9-6,5
Глутаматдегидрогеназа (1.4.1.2)	По оптическому тесту Варбурга	0-0,9	0-0,9	0-15
L-идитолдегидро- геназа (1.1.1.14)	Реакция с резорцином (Севела, Товарека)		0-0,02	0-5,6
	По оптическому тесту Варбурга	до 0,9	0-0,9	0-15
Лактатдегидрогеназа (1.1.1.27)	Реакция с 2,4-динитрофенил гидра- зином (Севела Товарека)	100-340	0,8-4,0	220-1100

Эти 6 ферментов достаточно широко применялись в клинической практике. Другие ферменты какой-либо новой существенной диагностической информации не несут и применяются обычно только для решения частных задач. Однако в последних клинических рекомендациях упор делается на определение активности АлАТ и несколько реже АсАТ.

Ниже кратко представлены принципы дополнительного обследования в зависимости от предполагаемой причины цитолиза.

Методы распознавания патогенеза цитолитического синдрома
Предполагаемое происхождение цитолитического синдрома	Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения причины цитолиза
1. В основном токсическое:
вирусное	Антитела к вирусу гепатита А класса иммуноглобулина М  Маркеры гепатита В.  Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба и др.)
алкогольное	Определение ГГТФ, ГЛДГ, мочевой кислоты
лекарственное	Определение ГГТФ, ГЛДГ, ЩФ
2. В основном иммунные нарушения	Определение иммуноглобулинов сыворотки крови, Т- и В-лимфоцитов периферической крови
3. Гидростатические нарушения:
при желчной гипертензии	Определение ГГТФ, ГЛДГ, ЩФ, 5-НТ  Проведение ретроградной холангиографии
при гипертензии в системе печеночных вен	Определение центрального венозного давления, эхокардиография, веногепатикография
4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени")	Повторное определение холестерина, холинэстеразы сыворотки, сулемовой пробы, а также альдостерона и кортизола
5. Опухолевый цитолиз	Определение ГГТП, ГЛДГ, ЩФ, ЛДГ.  Определение α-фетопротеина, карцино-эмбрионального антигена.  Поиски первичного очага опухоли
6. Нутритивный цитолиз:
в результате общего голодания	Контроль за массой тела, определение общего белка, альбуминов, азота аминокислот
в результате парциального голодания	То же, включая определение цистина