К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Введение

В 2019 году выпущены Европейские рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена под эгидой Европейских обществ кардиологии и атеросклероза ЕSC/EAS, за тем в 2023 Российские рекомендации VI пересмотра. В них нашли отражение последние достижения в области профилактики, диагностики и терапии атеросклероза. 

Прежде всего, существенно изменилась оценка категорий риска. В частности, всех больных с клиническими проявлениями атеросклероза в настоящее время рекомендуется относить к категории очень высокого риска. Это в свою очередь привело к переоценке значений целевого уровня ХС ЛНП для каждой категории риска. 

В новом варианте рекомендаций возможности шкалы SCORE в оценке риска существенно расширились. В шкалу, наряду с прежними параметрами, введен параметр уровня ХС ЛВП, что позволяет более точно оценивать риск ССЗ. Так же, шкала SCORE дает возможность рассчитать величину относительного сердечно-сосудистого риска у лиц моложе 40 лет, более точно оценить степень риска у больных с СД и риск не только фатального исхода, но и развития ИБС. 

Существенное место в рекомендациях отводится дополнительным методам обследования с целью выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. Речь идет в первую очередь о внедрении в клиническую практику методов ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий, МСКТ для оценки кальциноза коронарных артерий и ряда других неинвазивных методов оценки состояния сосудистой стенки. 

Что касается биохимических маркеров атеросклероза, то в Европейских рекомендациях важная роль отводится определению ХС ЛВП и повышенного уровня ТГ в качестве маркеров атерогенной ДЛП, в особенности у больных с СД и МС. С другой стороны, во многих ведущих клиниках мира все чаще стали определять новые лабораторные параметры в качестве дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска: hs СРБ, ЛпАФЛА-2, апобелки Апо А-1, апо В - 100, Lp(а). 

Важное место в Европейских рекомендациях уделяется терапии дислипидемии. Терапия статинами остается основным подходом для нормализации липидного обмена и достижения целевого уровня ХС ЛНП. Очерчена ниша для других гиполипидемических препаратов. Существенно расширен раздел, касающийся коррекции нарушений липидного обмена в различных группах населения; в последней версии приводятся особенности диагностики и терапии нарушений липидного обмена у больных с периферическим атеросклерозом, СД, с ХПН, с ревматоидным артритом, перенесших операцию по трансплантации сердца и др. С учетом изложенного, решено отразить перечисленные изменения в Российских рекомендациях по коррекции ДЛП, что должно способствовать повышению уровня профилактики и медикаментозной терапии у пациентов с нарушениями липидного обмена, как одного из важнейших факторов развития атеросклероза и его осложнений.

Новые рекомендации 1999г. ЕSC/EAS

Визуализация с целью оценки риска развития ССЗ атеросклеротического генеза

Лицам с низким и умеренным риском, у которых не удается достичь целевых значений ХС ЛНП с помощью мероприятий по изменению образа жизни и фармакотерапии, следует выполнить КТ с целью определения уровня кальция в коронарных артериях.

Визуализация с целью оценки риска развития ССЗ атеросклеротического генеза

Оценку состояния бляшки в артерии (сонной и/или бедренной) с помощью ультразвука следует провести пациентам с низким или умеренным риском, у которых не удается достичь целевых значений ХС ЛНП с помощью мероприятий по изменению образа жизни и фармакотерапии.

Анализ липидного профиля с целью оценки ССР

Определение уровня Лп(а) следует выполнить хотя бы однократно каждому взрослому с целью выявления лиц с очень высоким наследственным уровнем Лп(а), у которых риск развития ССЗ атеросклеротического генеза в течение жизни эквивалентен риску, ассоциированному с гетерозиготной СГХС, уровень Лп(а) >180 мг/дл (>430 nmol/L).

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии

Лицам с высоким риском (или выше) с уровнем ТГ между 1,5 и 5.6 ммоль/л (135-499 мг/дл), в дополнение к терапии статинами, следует добавить n-3 полинасыщенные жирные кислоты (эйкозапент этил 2x2 г/сут.).

Лечение больных с гетерозиготной СГХС

Для первичной профилактики больных с СГХС высокого риска снижение ХС ЛНП ≥50% от исходного уровня с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л (55 мг/дл).

Лечение дислипидемий у больных пожилого возраста

Для первичной профилактики больных пожилого возраста ≤75, в зависимости от степени риска, рекомендовано лечение статинами.

Лечение дислипидемий у больных пожилого возраста

Рекомендовано назначение терапии статинами для первичной профилактики пожилым больным >75, при высоком риске и выше.

Рекомендации по коррекции дислипидемий при СД

Больным с СД 2 типа с очень высоким риском, рекомендуется снижать ХС ЛНП на ≥50% от исходного уровня с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). Больным с СД 2 типа с высоким риском, рекомендуется снижать ХС ЛНП на ≥50% от исходного уровня с достижением целевых значений <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Статины рекомендуются больным с СД 1 типа высокого и очень высокого риска.

Рекомендации по коррекции дислипидемий при СД

Рекомендуется усиление лечения статинами до предложения комбинированной терапии.

Рекомендуется комбинация статинов с эзетимибом при недостижении целевого уровня.

Липидснижающая терапия у пациентов с ОКС

Пациентам с ОКС, у которых уровень ХС ЛНП не находится в пределах целевых значений, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимиба, рекомендовано добавление ингибиторов PCSK-9 как можно раньше после события (при возможности, в ходе госпитализации по поводу ОКС).


Изменения рекомендаций

Обновления

2016

2019

Анализ липидного профиля с целью оценки ССР

Анализ липидного профиля с целью оценки ССР

апоВ следует считать альтернативным маркером риска во всех случаях, когда он был определен, особенно у пациентов с высоким уровнем ТГ.

Определение апоВ рекомендовано с целью оценки риска, особенно лицами с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением или МС, а также с очень низким уровнем ХС ЛНП. Этот показатель может быть использован в качестве альтернативы ХС ЛНП как первичный маркер при скрининге, диагностике

и лечении, и ему может быть отдано предпочтение перед показателем ХС не-ЛВП у лиц с высоким уровнем ТГ, СД, ожирением или очень низким

уровнем ХС ЛНП.

Фармакологическая коррекция ХС ЛНП

Фармакологическая коррекция ХС ЛНП

Если не удалось достичь целевых значений ЛНП, следует назначить комбинацию статина с ингибитором абсорбции ХС.

Если не удалось достичь целевых значений с помощью максимально переносимой дозы статина, рекомендована комбинация с эзетимибом.


Вы прошли 0% лекции
0%