Больной В. 18 лет. Поступил в стационар в первый же день болезни в 12 часов.
Жалобы при поступлении на общую слабость, боли в горле, озноб.
Из анамнеза: заболел остро, когда появилась общая слабость, поднялась температура тела (со слов больного самостоятельно не измерял, но он ее чувствовал), появились боли в горле. В детстве болел ангиной.
Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное, питание нормальное, опорно-двигательная без изменений, кожа чистая, физ-й окраски. Умеренная гиперемия ротоглотки. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 2 см, подвижные, безболезненны. Пульс 84 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Дыхательная система без патологии. Язык влажный обложен желтым налетом. Миндалины увеличены до 2-3 степени, гиперемированы, рубцово изменены, покрыты гнойным налетом. Живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.
Диагноз: Лакунарная ангина, первичная, средней степени тяжести.
План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-графия ОГК и ППН, Бак. посев с миндалин.
Лечение: Режим - II, Диета – 15, Цефтриаксон 1,0 по 1гр 2 р/д в/м, Капли в нос, Цитиризин, Диклофенак при t тела выше 390, Обильное теплое питье, полоскание ротоглотки раствором фурациллина 1:5000.
На второй день получены анализы:
Общий анализ крови
Эр. Нв ЦП Гемат Лейк Баз Эоз ю п/я с/я Лимф Мон Тромб СОЭ
5,2 152 29 48 15,7 8 67 21 4 114 4
Общий анализ мочи: желт., прозр., рн 6,5, относит. плотность 1025, лейк 1-2 в п/зр, глюкоза Spur, белок 30 mg|dL, KET Spur, оксолаты +
R-графия ОГК и ППН – без патологии.
ЭКГ – Выраженные распространенные дисметаболические нарушения.
Через три дня сохраняются налеты на миндалинах и лихорадка. К лечению добавлено: Метрогил 100 ml в/в капельно 2р/д, Азитромицин 0,5 по 1 капс 1 р/д.
На седьмой день налетов нет, температура тела нормализовалась, антибиотики отменены, назначены конторльные анализы.
На восьмой день получены результаты анализов,
Общий анализ крови
Эр. Нв ЦП Гемат Лейк Баз Эоз ю п/я с/я Лимф Мон Тромб СОЭ
4,8 141 29 45 7,8 63 31 6 277 2
Общий анализ мочи: желт., прозр., рн 5,5, относит. плотность 1030, лейк 0 в п/зр, глюкоза-отр, белок-отр, KET-отр.
ЭКГ – Выраженные распространенные дисметаболические нарушения.
и назначен биохимический анализ крови (КФК, КФК МБ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, Са, К, Na). К лечению добавлена поляризующая смесь и аспаркам.
На 9 день получены результаты Бак. посев с миндалин. Выделена культура: S. aureus, S. viridians, haemolyticus.
13 день
ЭКГ сохраняются распространенные дисметаболические нарушения реполяризации.
14 – 16 день температура тела 37 – 37,40 С. Получены результаты биохимического анализа крови результаты в пределах нормы.
17 день Назначено ИФА и ПЦР на ВЭБ и ЦМВ. Выполнена консультация кардиолога. Заключение: У больного имело место инфекционно-токсическая миокардиодистрофия. Необходимо исключить развитие острого постинфекционного миокардита.
Рекомендовано:
1. ОАК, фибриноген, АСЛ-О, тропонин-Т.
2. Эхо КГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ.
3. Милдронат 0,5 2р/д
4. Повторный осмотр по завершению обследования и лечения.
Назначено дообследование согласно рекомендаций кардиолога.
С 18 по 25 день выполнялось добследование, В результате которого открылось очень много интересного.
Общий анализ крови
Эр. Нв ЦП Гемат Лейк Баз Эоз ю п/я с/я Лимф Мон Тромб СОЭ
5,4 158 29 46 6,9 49 47 4 223 3
Эхо КГ – Толщина и кинетика миокарда ЛЖ обычные. Размеры камер сердца в норме.
Систолическая и диастолическая функции ЛЖ сохранены. ВПС – двухстворчатый АК. Правая и левая коронарные створки АК сращены между собой. Регургитация I ст. на АК. (Порок сердца со слов больного выявлен впервые).
Биохимический анализ крови: Тропанин Т – отрицательно, Фибриноген 3,56 г/л (норма 2,00-4,00), АСЛ-О – 437 (результат АСЛ-О и фибриногена был по ошибке медсестрой вклеен в другую историю болезни и только после звонка на 25 день болезни в лабораторию стало известно, что анализ был выполнен и результат отправлен, а анализ найден в истории болезни однофамильца).
Холтеровское мониторирование ЭКГ- На всем протяжении исследования ритм синусовый с ЧСС от 40 до 138 (в среднем – 63) уд/мин. На фоне данного ритма отмечались:
-единичная экстрасистолия (1эпизод),
-редкая наджелудочковая экстрасистолия – 170 эпизодов, в том числе парных ЭС-6 эпизодов, в ночные и утренние часы зарегистрированы эпизоды нециклической синусовой аритмии.
Диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.
ПЦР: ДНК EBV – обнаружены, ДНК CMV – не обнаружены.
ИФА:
Лабораторный маркер Результаты исследования
Epstein – Barr virus (EBV) Anti VCA Ig M - отрицательно
Anti EA Ig G - отрицательно
Anti NA Ig G – положительно
Anti VCA Ig G - положительно
На 25 день выполнена повторная консультация кардиолога.
Диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревматический эндомиокардит с поражением аортального клапана, I степени активности. Врожденный порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан, с регургитацией I ст., без сердечной недостаточности.