Дисциплина Медицинская биохимия. Принципы измерительных технологий в биохимии. Патохимия, диагностика. Биохимия злокачественного роста». Часть 3

Пациент Ж., 1956 г.р., житель Брянской области, поступил в клинику факультетской терапии ВМА 18.03.09 с жалобами на боли в области обширных циркулярных язвенных дефектов голеней с отёком голеней и стоп; артралгии в суставах кистей, лучезапястных, плечевых, коленных при движении; побеление и цианотичность II-III пальцев кистей; похудание на 14 кг за 5 месяцев; субфебрильную температуру ежедневно. В анамнезе: гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, длительный анамнез курильщика. Маркеры вирусных гептитов – отрицательны. Глюкоза натощак 6,5 ммоль/л. Гликированный гемоглобин 8,1%. Аллергический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена. С сентября 2006 - синдром ускоренного СОЭ (55 - 33 мм/час). Лейкоциты 15 тыс в мл. Палочкоядерные нейтрофилы - 13%. С марта 2007 г. по сентябрь 2008 г.- многократные обращения за медицинской помощью, амбулаторное и стационарное лечение по поводу язвенно-некротических дефектов на коже голеней, что трактовалось как посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей III степени, трофические язвы голеней. Сосудистая инфузионная терапия (актовегин, никотиновая кислота, реополиглюкин, но-шпа) в сочетании с антиагрегантами, венотониками, антибактериальной терапией, местным лечением приводили к кратковременному улучшению в виде уменьшения глубины язвенных дефектов. С мая 2007 г. присоединились артралгии суставов кистей, лучезапястных, коленных при движении. В ноябре 2007 г. произведена ампутация II пальца левой стопы в связи с начинающейся гангреной. В дальнейшем отметил побеление пальцев кистей на фоне гипотермии, появление новых язвенных дефектов, получал антибактериальную (цефотаксим, метрогил) терапию, полиоксидоний, трентал, мексидол, повязки с солкосерилом с нестойким положительным эффектом. В августе 2008 г отметил ухудшение состояния в виде увеличения количества и площади язвенного поражения голеней, присоединилась лихорадка. С октября 2008г. по март 2009г. находился на лечении в клиниках ХУВ-1, дерматологии, общей хирургии ВМА по поводу множественных инфицированных (клебсиелла) трофических язв голеней на фоне впервые выявленного сахарного диабета 2 типа. За время нахождения в клиниках получал антибактериальную терапию (высевы с поверхности язв - Acinetobacter, Enterococcus faecalis, Сlebsiella - проводилась антибактериальная терапия (тиенам, цефепим амоксиклавом, сульмовером), также полиоксидоний, инсулинотерапия, детралекс, реополиглюкин, актовегин 10%-250 мл, НПВП, промедол (перед перевязками), производились перевязки (0,05% раствор хлоргексидина, 2% борная кислота, водный раствор бриллиантового зелёного), этапные некрэктомии, ГБО - без существенного эффекта.

28.01.09 - левосторонняя поясничная симпатэктомия.

После осмотра ревматологов клиники факультетской терапии 05.03.2009 г. выполнена биопсия кожи с края язвенного дефекта (гистологическая картина лейкоцитокластического васкулита сосудов мелкого и среднего калибра). Определены маркеры диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, ревматоидного артрита (РФ 1:1280, АНФ 1:80 с ядрышковым типом свечения ядра; полуколичественное выявление криоглобулинов с активностью РФ при 37 град. - 1:280 и 4 град – 1:1280).

В клинику факультетской терапии пациент переведен 18.03.09. На первый план при осмотре выходили сосудистые нарушения в виде обширных циркулярных язвенно-некротических поражений обеих голеней (суммарная площадь – 9% от поверхности тела), диффузного сетчатого ливедо, синдрома Рейно на фоне сахарного диабета, признаков венозной недостаточности; симметричные подакромиальный синдром и артралгии суставов кистей, проявления системного воспалительного ответа; значительное ограничение функциональных возможностей. В анализах крови отмечались лейкоцитоз (13.8 х 109/л), тромбоцитоз (484 х 109/л), СОЭ 49 мм/час, С-реактивный белок 240мг/л, сиаловые кислоты 3,2 ммоль/л, фибриноген 4,8 г/л. Антитела к кардиолипину (аКЛ), антитела к двуспиральной ДНК, иммуноблот антинуклеарных атител - не обнаружены. IgG 28,8 г/л, IgM 3,4 г/л (0,65-1,65), IgА 3,7 г\л, ЦИК - 143 ед.

Обследован в полном объеме по онкопрограмме, для исключения туберкулезного поражения легких и внутригрудных лимфоузлов, варикозной болезни и тромбофлебита сосудов нижних конечностей - данных не получено.

Окончательный диагноз: некротизирующий васкулит, лейкоцитокластический, АНЦА – негативный, неуклонно прогрессирующее течение с поражением кожи (обширные циркулярные инфицированные хронические язвы обеих голеней, синдром Рейно, сетчатое ливедо), лёгких (очаговые изменения в S1, S2, S6 левого лёгкого, S6 правого лёгкого), суставов (артралгии), мышц (гипотрофия), сердца (миокардиодистрофия), лимфаденопатия, похудание, субфебрилитет, активность III ст., ФНС II.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ II ст., фаза ремиссии. Эмфизема легких. Очаговый пневмофиброз в нижней доле правого легкого. ДН I-II ст. Гипертоническая болезнь II ст. (артериальная гипертензия II ст, риск 4). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. НК-I. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, диабетическая микроангиопатия, нейропатия. Хроническая вторичная венозная и лимфатическая недостаточность нижних конечностей 3 Б ст.

При поступлении, учитывая обширный характер язвенно-некротических дефектов начата сосудистая терапия в варианте инфузий актовегина 10%-250 мл, тиоктацида 600 ЕД/сут, весел-дуэ Ф 600 ЛСЕ/сут, гепаринотерапия 20 тыс. ЕД/сут. п/к под контролем ВСК, дезагрегантная терапия ( тромбо-асс 100 мг/сут), переведен на инъекции протафана 8 ЕД/сут. Проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности (амоксиклав + амикацин 1,0 гр/сут). Базисная терапия преднизолоном в суточной дозе 45 мг (из расчета 0,5 мг/кг/сут). Ежедневно в условиях хирургической перевязочной выполнялись промывание раневых поверхностей растворами антисептиков, повязки с биологическим сорбентом диотевином, атравматической сетки воскопран, мазью левомеколь.

Через неделю от начала сочетанного терапевтического и местного хирургического лечения отмечалась положительная динамика в виде купирования воспаления в окружности ран, отсутствия прогрессирования некроза кожи, тенденция к очищению раны, уменьшения экссудации раневого отделяемого и уменьшения отеков нижних конечностей; отсутствия лихорадки и артралгий. Терапия усилена инфузией габриглобина из расчета 200 мг/кг в течение 4 дней, к моменту, завершения которой на 20 сутки лечения в клинике начата терапия азатиоприном 150 мг/сут. В дальнейшем при продолжении подобранной терапии в условиях клиники военно-полевой хирургии 08.04.09. выполнена свободная аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом гранулирующей раны левой голени под прикрытием антибактериальной терапии в варианте ванкомицина 1,0 гр/сут. Проведению свободной аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом гранулирующей раны правой голени 15.04.09. предшествовало повторное в/в введение габриглобина из расчета 200 мг/кг в течение 4 дней. На 5 сутки после каждой из операций отмечалось приживление аутотрансплантанта соответственно на 90 % слева, 70-80 % - справа. Ежедневно осуществлялись перевязки голеней, донорского места с использованием сетки воскопран, мазью левомеколь. Антибактериальная терапия завершена через 10 дней после последней аутодермопластики.

Пациент находился на стационарном лечении в клиниках факультетской терапии и военно-полевой хирургии в течение 56 дней, после чего был выписан под наблюдение ревматолога по месту жительства с рекомендациями продолжения назначенной базисной терапии (преднизолон 45 мг/сут и азатиоприн 150 г/сут) с параллельным приемом варфарина 1 табл./сут.; курсовым приемом дезагрегантов, гепатопротекторов, метаболической терапии, сиофора 1000 мг/сут. К моменту выписки можно было говорить о купировании клинических проявлений, полном приживлении аутодермотрансплантантов и минимальной лабораторной активности (СОЭ 18 мм/час).

Представленный случай интересен длительностью и сложностью верификации диагноза. 

Поэтапное назначение базисной терапии преднизолоном и азатиоприном на фоне интенсивной сосудистой, антикоагулянтной, дезагрегантной, гепатопротекторной, метаболической, этиотропной антибактериальной терапии в комплексе с местным хирургическим лечением, применение внутривенного иммуноглобулина привело к положительной клинико-лабораторной динамике заболевания, позволившей подготовить раневые поверхности к выполнению операций аутодермопластики, предотвратить инвалидизацию пациента и улучшить качество жизни