Молодая женщина Н.31 год, обратилась на прием в октябре 2015 в поликлинику к кардиологу с жалобами на боль в грудной клетке слева, выраженную одышку, выраженная слабость с приступами потливости. Заболела в августе 2015г, лечилась самостоятельно традиционными народными способами от "простуды" лимон, мед, ингаляции. Заболевание вроде связывает с "простудой" началось с першения в горле, незначительная субфебрильная температура в течении 2-х дней, кашель. На фоне лечения стала отмечать появление одышки и ее постепенное увеличение.
В анамнезе: Во время беременности повышение АД до 200\100, после родов в течении 2-х лет прием оральных контрацептивов. Беременностей 2, роды- 2. Выкидышей не было.Перенесла ОНМК в 2014г.Состоит на "Д" учете у невролога, терапевта с ГБ. Наследственность отягощена по ГБ и ОНМК, наследственная тромбофлебия по линии матери. Вредных привычек нет.
Объективно: Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледно-розового цвета, без высыпаний и пигментации, чистые, но влажные. В легких дыхание везикулярное, с незначительным жестким оттенком.ЧД 16 в мин. Сердце: тоны приглушены, тахикардия ЧСС -100. АД 120/80 мм.рт.ст. Шумов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Живот мягкий, б\б. Стул и мочеиспускание без особенностей. Печень не увеличена.Периферических отеков нет. Данных визуальных за варикозное расширение вен нижних конечностей нет.
Данные лабораторного исследования:
В ОАК Hb-131; L-5.0*10; Эр-4,75; тром-289. СО-11 мм\ч.
ОАМ- уд.вес- 1020, белок -нет, лейкоц- 1-2 в п\з.
Коагулограмма- фибриноген- 2,39 г\л; тромботест 5; АЧТВ 28.3; МНО-0,92
Биохимия: Мочевина -4,0 ммоль\л; креатинин-61,6 мкмоль\л; СКФ-116, биллирубин-6,9 мкмоль\л; АЛТ-11,0; АСТ-17,0;ХС-4.0 Маркеры гепатита и ВИЧ-отрицательны.
Гормоны щит.железы- ТТГ-4,7 мк МЕ\мл; Т3 св-10.2; Т4 св-17.4.
Тропонин- отриц. Миоглобин -23 мкг\л
ЭКГ-синусовая аритмияЧСС-90 в мин. Умеренно-выраженные диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде ЛЖ. Единичная желудочковая экстрасистола.
ФВД- норма.
Выставлен предварительный диагноз Подострый инфекционный миокардит, перикардит, подострое течение. Нарушение ритма в виде желудочковой экстрасистолии. ТЭЛА мелких ветвей? Микседема? Направлена на стационарное лечение в т\о, так как в ПСО отказано
Получала АБ-терапию, фраксипарин, верошпирон, вазодилататоры, И-АПФ.
В условиях стационара проведено ЭХОКГ(30.10.2015г)- Гипокинезия верхушечных сегментов миокарда левого желудочка(по типу "песочных часов" с сохранением общей сократительной функции. Незначительное уплотнение аортальных и митральных створок, минимальная аортальная регургитация. Митральная регургитация 1-2 ст. Ложные хорды в левом желудочке. Следы жидкости в полости перикарда.
На Рг-фии- данных за инфаркт-пневмонию не выявлено.
На УЗДГ сосудов БЦА- окклюзтонно- стенотических изменений не выявлено
УЗДГ вен нижних конечностей- патологии магистральных вен нижних конечностей не выявлено.
УЗДГ артерий нижних конечностей- признаков окклюзионно- стенотических поражений магистральных артерий не выявлено.
УЗИ щитовидной железы в норме.
ФГДС- поверхностный гастрит.
ХМ-ЭКГ_- На протяжении периода записи ЭКГ ритм синусовый, в пределах возрастной нормы(от 55 до 149, средняя ЧСС 83). Желудочковая экстрасистолия Ш градации по Lown. Ишемических изменений не выявлено.
Эндокринолог- АИТ. Субклинический гипотиреоз? Контроль гормонов щит. железы через месяц.
Гинеколог:Диффузная мастопатия, эндометриоз. Оставлен в качестве контрацептива новинет.
Выставлен диагноз: ИБС. ПИКС(гипокинезия верхушечной области от 30.10.2015г, клинически от 08.2015г)Желудочковая экстрасистолия Ш градации по Lown.
ГБ Ш стадии,с достижением целевого уровня АД,риск 4(ОНМК от 2014г). Наследственная тромбофилия. АИТ.
Назначено лечение: B-блокаторы(кон-кор 2,5 мг\сут;)лозартан 50 мг/сут; тромбоАСС 100 мг\сут, предуктал 35 мг*2р.
На фоне проведенного лечения отмечает улучшение: Боли в сердце и грудной клетке не беспокоят. Одышка в покое не беспокоит. При физической нагрузке одышка сохраняется(ходьба умеренным темпом на длинные дистанции, при подъеме на 2-й этаж, при наклонах туловища).
Пациентка направлена на ЧП-ЭХОКГ , КТ-легких, КАГ.
По ЧПЭХОКГ (20.11.2015г)-Сохраняется гипокинезия верхушечных сегментов миокарда левого желудочка с расширением верхушки по типу "песочных часов" с сохранением его общей сократимости.Незначительное уплотнение аортальных и митральных створок, минимальная аортальная регургитация 1 ст. Жидкости в полости перикарда нет.
После консультации кардиолога(д.м.н.) ККБ г.Читы с данными ЧПЭХОКГ в проведении КАГ отказано, выставлен диагноз: Стрессорная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия III класс по Lown. В настоящее время убедительных данных за инфекционный миокардит нет. ИБС не выявлено. Не исключается дебют диллатационной кардиопатии. Рекомендовано изменить а\аритмическую терапию на сотогексал 160 мг\сут, продолжить прием И-АПФ- амприлан 5 мг\сут; физиотенз 2 мг; ТромбоАСС 100 мг/сут; Предуктал 35 МВ*2р; курсы метаболической терапии 2-3 раза в год.
Рекомендовано пациентке в дополнение сделать анализ в центре молекулярной диагностики на определение генетического полиморфизма ассоциированного с риском развития тромбофилии. Пройти консультацию генетика.
Внимание! диагноз так и остается непонятным у данной пациентки. Три ЛПУ разошлись во мнениях: в первом случае - подострый инфекционный миокардит. ТЭЛА мелких ветвей на фоне генетической тромбофилии; во-втором- ИБС. ПИКС; в третьем- Стрессорная кардиомиопатия. Дебют дилатационной кардиомиопатии. Проанализируйте ситуацию. Выскажите свое мнение.