3.8.1_Тромбофилия (задача 1)

Молодая женщина Н.31 год, обратилась на прием в октябре 2015 в поликлинику к кардиологу с жалобами на боль в грудной клетке слева, выраженную одышку, выраженная слабость с приступами потливости. Заболела в августе 2015г, лечилась самостоятельно традиционными народными способами от "простуды" лимон, мед, ингаляции. Заболевание вроде связывает с "простудой" началось с першения в горле, незначительная субфебрильная температура в течении 2-х дней, кашель. На фоне лечения стала отмечать появление одышки и ее постепенное увеличение.

В анамнезе: Во время беременности повышение АД до 200\100, после родов в течении 2-х лет прием оральных контрацептивов. Беременностей 2, роды- 2. Выкидышей не было.Перенесла ОНМК в 2014г.Состоит на "Д" учете у невролога, терапевта с ГБ. Наследственность отягощена по ГБ и ОНМК, наследственная тромбофлебия по линии матери. Вредных привычек нет.

Объективно: Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледно-розового цвета, без высыпаний и пигментации, чистые, но влажные. В легких дыхание везикулярное, с незначительным жестким оттенком.ЧД 16 в мин. Сердце: тоны приглушены, тахикардия ЧСС -100. АД 120/80 мм.рт.ст. Шумов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Живот мягкий, б\б. Стул и мочеиспускание без особенностей. Печень не увеличена.Периферических отеков нет. Данных визуальных за варикозное расширение вен нижних конечностей нет.

Данные лабораторного исследования:

В ОАК Hb-131; L-5.0*10; Эр-4,75; тром-289. СО-11 мм\ч.

ОАМ- уд.вес- 1020, белок -нет, лейкоц- 1-2 в п\з.

Коагулограмма- фибриноген- 2,39 г\л; тромботест 5; АЧТВ 28.3; МНО-0,92

Биохимия: Мочевина -4,0 ммоль\л; креатинин-61,6 мкмоль\л; СКФ-116, биллирубин-6,9 мкмоль\л; АЛТ-11,0; АСТ-17,0;ХС-4.0 Маркеры гепатита и ВИЧ-отрицательны.

Гормоны щит.железы- ТТГ-4,7 мк МЕ\мл; Т3 св-10.2; Т4 св-17.4.

Тропонин- отриц. Миоглобин -23 мкг\л

ЭКГ-синусовая аритмияЧСС-90 в мин. Умеренно-выраженные диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде ЛЖ. Единичная желудочковая экстрасистола.

ФВД- норма.

Выставлен предварительный диагноз Подострый инфекционный миокардит, перикардит, подострое течение. Нарушение ритма в виде желудочковой экстрасистолии. ТЭЛА мелких ветвей? Микседема? Направлена на стационарное лечение в т\о, так как в ПСО отказано

Получала АБ-терапию, фраксипарин, верошпирон, вазодилататоры, И-АПФ.

В условиях стационара проведено ЭХОКГ(30.10.2015г)- Гипокинезия верхушечных сегментов миокарда левого желудочка(по типу "песочных часов" с сохранением общей сократительной функции. Незначительное уплотнение аортальных и митральных створок, минимальная аортальная регургитация. Митральная регургитация 1-2 ст. Ложные хорды в левом желудочке. Следы жидкости в полости перикарда.

На Рг-фии- данных за инфаркт-пневмонию не выявлено.

На УЗДГ сосудов БЦА- окклюзтонно- стенотических изменений не выявлено

УЗДГ вен нижних конечностей- патологии магистральных вен нижних конечностей не выявлено.

УЗДГ артерий нижних конечностей- признаков окклюзионно- стенотических поражений магистральных артерий не выявлено.

УЗИ щитовидной железы в норме.

ФГДС- поверхностный гастрит.

ХМ-ЭКГ_- На протяжении периода записи ЭКГ ритм синусовый, в пределах возрастной нормы(от 55 до 149, средняя ЧСС 83). Желудочковая экстрасистолия Ш градации по Lown. Ишемических изменений не выявлено.

Эндокринолог- АИТ. Субклинический гипотиреоз? Контроль гормонов щит. железы через месяц.

Гинеколог:Диффузная мастопатия, эндометриоз. Оставлен в качестве контрацептива новинет.

Выставлен диагноз: ИБС. ПИКС(гипокинезия верхушечной области от 30.10.2015г, клинически от 08.2015г)Желудочковая экстрасистолия Ш градации по Lown.

ГБ Ш стадии,с достижением целевого уровня АД,риск 4(ОНМК от 2014г). Наследственная тромбофилия. АИТ.

Назначено лечение: B-блокаторы(кон-кор 2,5 мг\сут;)лозартан 50 мг/сут; тромбоАСС 100 мг\сут, предуктал 35 мг*2р.

На фоне проведенного лечения отмечает улучшение: Боли в сердце и грудной клетке не беспокоят. Одышка в покое не беспокоит. При физической нагрузке одышка сохраняется(ходьба умеренным темпом на длинные дистанции, при подъеме на 2-й этаж, при наклонах туловища).

Пациентка направлена на ЧП-ЭХОКГ , КТ-легких, КАГ.

По ЧПЭХОКГ (20.11.2015г)-Сохраняется гипокинезия верхушечных сегментов миокарда левого желудочка с расширением верхушки по типу "песочных часов" с сохранением его общей сократимости.Незначительное уплотнение аортальных и митральных створок, минимальная аортальная регургитация 1 ст. Жидкости в полости перикарда нет.

После консультации кардиолога(д.м.н.) ККБ г.Читы с данными ЧПЭХОКГ в проведении КАГ отказано, выставлен диагноз: Стрессорная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия III класс по Lown. В настоящее время убедительных данных за инфекционный миокардит нет. ИБС не выявлено. Не исключается дебют диллатационной кардиопатии. Рекомендовано изменить а\аритмическую терапию на сотогексал 160 мг\сут, продолжить прием И-АПФ- амприлан 5 мг\сут; физиотенз 2 мг; ТромбоАСС 100 мг/сут; Предуктал 35 МВ*2р; курсы метаболической терапии 2-3 раза в год.

Рекомендовано пациентке в дополнение сделать анализ в центре молекулярной диагностики на определение генетического полиморфизма ассоциированного с риском развития тромбофилии. Пройти консультацию генетика.

Внимание! диагноз так и остается непонятным у данной пациентки. Три ЛПУ разошлись во мнениях: в первом случае - подострый инфекционный миокардит. ТЭЛА мелких ветвей на фоне генетической тромбофилии; во-втором- ИБС. ПИКС; в третьем- Стрессорная кардиомиопатия. Дебют дилатационной кардиомиопатии. Проанализируйте ситуацию. Выскажите свое мнение.