3.8.2_Тромбоэластография (задача 2)

Пациентка М., 29 лет впервые поступила в отделение патологии беременности в сроке беременности 31-32 недели с диагнозом угрожающие преждевременные роды. Из анамнеза известно, что данная беременность третья. Первая закончилась самопроизвольным абортом в сроке беременности 8-9 недель, вторая – роды в срок путем операции кесарево сечение по поводу острого дистресса плода. Во время данной беременности в сроке гестации 22-23 недели диагностирована генетически детерминированная тромбофилия, при этом D-димер – 3176 mg/ml, назначен /Клексан в дозе 0,6 п/к 1 р/д. Во время поступления в стационар проведен острый токолиз препаратом Атозибан, с положительным эффектом. Проведено полное клинико-лабораторное обследование. Показатели стандартной коагулограммы входили в диапазон нормы, D-димер – 2,82 mg/ml, РФМК – 5,66 mg/ml, выполнена ТЭГ с нативной кровью и гепариназой. Данные ТЭГ с нативной кровью – выраженная гипокоагуляция по плазменному и тромбоцитарному звену (R – 35,8 мин, К – 45,8 мин, Angle – 6,0; MA – 30,2; CI – (-5,7)); с гепариназой – показатели ТЭГ соответствовали нормативным показателям (R – 21,7 мин, К – 1,8 мин, Angle – 19,2; MA – 53,3; CI – (1,8). Решено снизить дозу НМГ до 0,4 п/к 1 р/д под контролем данных стандартной и расширенной коагулограммы и ТЭГ. Через неделю проведен контроль коагуляционных свойств крови. При этом продукты паракоагуляции D-димер – 2,86 mg/ml, РФМК – 6,3 mg/ml. Показатели ТЭГ с нативной кровью продолжались оставаться в диапазоне гипокоагуляции (R – 30,1 мин, К – 60,3 мин, Angle – 4,1; MA – 21,1; CI – (-7,4)), с гепариназой – (R – 20,8 мин, К – 12,0 мин, Angle – 8,3; MA – 46,2; CI – 2,6). Доза НМГ вновь снижена до 0,2 п/к 1 р/д. Контроль через неделю подтвердил адекватность подобранной дозы НМГ. ТЭГ с нативной кровью достигла диапазона нормы – (R – 14,9 мин, К – 6,8 мин, Angle – 29,1; MA – 50,9; CI – (-0,8), с гепариназой – (R – 11,2 мин, К – 14,3 мин, Angle – 48,0; MA – 64,3; CI – (3,1). Пациентка велась на данной дозе НМГ вплоть до родоразрешения. Во время операции отмечается повышенная кровоточивость всех тканей, сгустки образуются плохо, общая кровопотеря интраоперационно – 700 мл. В послеопрационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 с целью профилактики тромбоза, обусловленного генетически детерминированной тромбофилией. На 3 сутки после операции проведен контроль ТЭГ: с нативной кровью – (R – 75,7 мин, К – 59,2 мин; MA – 12,3); с гепариназой – (R – 12,3 мин, К – 4,9 мин, Angle – 37,7; MA – 35,4; CI – (-1,9)). НМГ были отменены в связи с выраженной гипокоагуляцией с целью избежания позднего послеродового кровотечения. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с ребенком на седьмые сутки.
Таким образом, анализируя данные клинические примеры можно сделать вывод о том, что тромбоэластографическое исследование, как показатель свертывающей системы крови во временном интервале, очень полезный метод в диагностике, лечении и корректировке назначений у пациентов высокой группы риска по кровотечению и тромбоэмболическим осложнениям. Не всегда можно ориентироваться лишь на данные стандартной или расширенной коагулограммы, потому что это отдельно взятые показатели, которые в каждой динамической системе взаимодействуют по-разному. ТЭГ исследование показывает взаимодействие этих показателей во временном промежутке у данного конкретного пациента.

К чему по Вашему мнению могут быть предьявлены претензии в данном клиническом случае. Укажите преимущества и недостатки применяемых в данном случае методов исследования коагуляции.