3.8.3_Тромбоэластограмма (задача 3)

Пациентка Р. 23 лет поступила в ОПБ ОКБ №2 в сроке беременности 35-36 недель с диагнозом угрожающие преждевременные роды. Из анамнеза известно, что в 2011 году перенесла острый тромбоз левой нижней конечности по поводу чего был установлен CAVA-фильтр. С момента постановки фильтра до момента поступления к нам в стационар получала НМГ (Фраксипарин в дозировке 0,9). Данная беременность первая. Наступила спонтанно. В процессе дообследования в сроке беременности 16 недель выставлен диагноз генетически детерминированная тромбофиллия. Беременность протекала с неоднократными эпизодами угрозы преждевременных родов, проявлениями ФПН по данным УЗИ (НМПГ 1 «В» степени неоднократно в сроках 24, 28, 32 недели беременности, отставанием роста бедра по данным УЗИ, преждевременным созреванием плаценты со срока беременности 24 недели). В отделении проведено полное клинико-лабораторное обследование. Особое внимание было уделено показателям свертывающей системы крови. Стандартные данные коагулограммы, количество и функция тромбоцитарного звена входили в диапазон нормы, D-димер – 1,87 mg/ml, РФМК – 7,06 mg/ml. Учитывая высокие уровни продуктов паракоагуляции была выполнена тромбоэластограмма (ТЭГ) с нативной кровью по результатам которой была диагностирована выраженная гипокоагуляция с нарушениями как по плазменному, так и по тромбоцитарному звену (R – 46,8 мин, К – 46,0 мин, Angle – 5,6; MA – 41,5; CI – (-8,9)). Решено было провести ТЭГ с гепариназой (тест-система инактивирующая содержащиеся в крови антикоагулянты). По результатам исследования получены данные свидетельствующие о незначительной гиперкоагуляции (R – 13,5 мин, К – 6,6 мин, Angle – 19,1; MA – 71,5; CI – 3,2), что свидетельствовало о том, что дозировка НМГ, которые получала пациентка слишком велика. Дозировка Фраксипарина была снижена до 0,6. Через неделю вновь проведена ТЭГ с нативной кровью (R – 78,8 мин, Angle – 0,9; MA – 2,6) и с гепариназой (R – 13,3 мин, К – 8,4 мин, Angle – 23,3; MA – 43,2; CI – (-1,6)), что опять подтвердило, что доза НМГ продолжает оставаться высокой. При этом параметры стандартной коагулограммы оставались в пределах нормы, D-димер 2,16 mg/ml, РФМК 8,01 mg/ml. По согласованию с сосудистым хирургом доза Фраксипарина снижена до 0,3. При данной дозировке параметры ТЭГ стали ближе к норме: с нативной кровью (R – 14,2 мин, К – 4,9 мин, Angle – 36,7; MA – 37,7; CI – (-3,1)), с гепариназой (R – 11,2 мин, К – 7,5 мин, Angle – 32,2; MA – 61,0; CI – 1,3) Учитывая предстоящее оперативное родоразрешение (по рекомендации сосудистого хирурга – родоразрешение путем операции кесарево сечение), что сопряжено с риском развития не только тромбоэмболических осложнений, но и кровотечения, было решено далее вести пациентку на дозе Фраксипарина 0,3 до предстоящего родоразрешения. Родоразрешение проведено в сроке беременности 37-38 недель в связи с началом родовой деятельности. Интраоперационно – повышенная кровоточивость всех тканей, сгустки рыхлые, дополнительно вводились гемостатики (Транексам). Интраоперационная кровопотеря 700 мл. После родоразрешения – показатели стандартной коагулограммы, продукты паракоагуляции в пределах нормы. Пациентку продолжали вести на дозе Фраксипарина 0,3. ТЭГ с нативной кровью в пределах нормативных показателей (R – 15,5 мин, К – 7,2 мин, Angle – 26,7; MA – 40,0; CI – (-2,7)), с гепариназой – незначительная гиперкоагуляция (R – 9,4 мин, К – 3,4 мин, Angle – 50,0; MA – 60,4; CI – 1,5). Пациентка выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение врача женской консультации, сосудистого хирурга, гемостазиолога. При выписке рекомендовано продолжить применение НМГ в прежней дозировке.

Оцените состояние гемостаза. Укажите какие методы могут быть использованы для контроля за назначением НМГ и почему в данном случае для врачей было принципиально решение о дозе Фраксипарина.