Пример решения ситуационной задачи
Мужчина, 32 года, доставлен в приемное отделение после ДТП. Жалуется на боль в левом подреберье.
Объективно:
- АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 90 уд/мин, SpO₂ – 98%, ШКГ 14 баллов.
- Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье, перитонеальных симптомов нет.
- КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием: подкапсульная гематома селезенки менее 10% поверхности (I степень по AAST) без признаков экстравазации, свободной жидкости и газа нет.
Вопросы:
- Какая тактика лечения показана пациенту?
- Какие критерии стабильности пациента должны соблюдаться для продолжения неоперативного ведения?
- Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо проводить в динамике?
Ответ:
Учитывая, что по показателям и
состоянию пациент относится к стабильным, нет пневмо- и ретроперитонеума,
отсутствует экстравазация контраста, гематома не нарастает, нет свободной
интраабдоминальной жидкости и других интраабдоминальных повреждений, требующих
экстренной операции, следует начать с неоперативного ведения с постоянным
динамическим мониторингом показателей красной крови (при WSES I, AAST I-II - тщательное медицинское наблюдение с
оценкой уровней гемоглобина и гематокрита каждые 12-24 ч, если не возникает
осложнений), свободной интраабдоминальной жидкости (УЗИ, КТ с контрастированием
при нарастании на УЗИ свободной жидкости). При развитии гемодинамической
нестабильности (АДсист≤90 мм рт. ст. (или≤110 для лиц старше 65 лет) или его
снижение более чем на 40 мм рт. ст. для соответствующей возрастной категории
или АДсред≤65 мм рт.
ст.,, ЧСС>100 в 1 минуту, шоковый индекс≥1, инфузия вазопрессоров,
отсутствие ответа на инфузию 800-1000 мл кристаллоидов, потребность в
переливании не менее 4-6 единиц эритроцитной
массы в течение первых 24 ч, BE≤-5-6 ммоль/л после в/в инфузии, лактат
крови>2,5 ммоль/л; признаки вазоконстрикции (холодный, липкий пот,
бледные/цианотичные холодные кожные покровы, сухость во рту, жажда, слабость,
сонливость, головокружение, зевота, симптом «белого пятна» более 3 секунд);
изменение уровня сознания и психического статуса (оглушение, сопор, кома,
психомоторное возбуждение) и/или одышка; снижение темпа мочеотделения/анурия),
ЧД≥30 или ≤10 в мин, SpO2<95%, температуре тела менее
35°С, явной клинике геморрагического шока, уровне сознания≤12 баллов по шкале
комы) и появлении свободной жидкости в брюшной полости будет показана
экстренная лапаротомия, спленэктомия.