Современные кардиомаркеры

3. Креатинкиназа МВ

При недоступности исследований сердечных тропонинов наилучшей альтерна­тивой является количественное определение СК-МВ, - считают эксперты Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (1). При этом диагноз ОИМ правомочен при регистрации повышенного (также выше 99 перцентили значений контрольной группы) уровня изофермента как минимум в 2-х последовательных изме­рениях, либо однократная регистрация уровня СК-МВ, в 2 раза превышающая нормаль­ные значения. Динамический характер изменений уровня биомаркеров обязателен при диагностике ОИМ.

При отсутствии возможности определения СК-МВ диагностическим уровнем СК считаются значения, превышающие нормальные уровни не менее, чем в 2 раза. При не­обходимости раннего диагноза ОИМ могут исследоваться миоглобин, изоформы СК-МВ.

Достаточно велико значение определения биомаркеров при диагностике рецидивирующего инфаркта миокарда, а так же для выявления повреждения миокарда при интракоронарных манипуляциях. При анализе данных при подозрении на рецидив инфаркта следует помнить, что вариабельность определения современных биомаркеров меньше 10%, и следовательно, о повреждении можно говорить в том случае, когда при повторном измерении произошло увеличение показателя больше чем на 20%.

Развитие ОИМ как осложнения интракоронарных манипуляций происходит в 2-х ситуациях: 1) ИМ как следствие развития интракоронарного тромба, 2) ИМ как следствие эмболии фрагментов бляшки, пристеночного тромба при осуществлении интракоронарных вмешательств. В первом случае, как правило, развивается типичная клиническая и электрокардиографическая картина ОИМ, формируется обширный ИМ. Во втором - развивается микроинфаркт, наиболее надежным методом диагностики которого являются биомаркёры.

Используя СК-МВ, рекомендуется придерживаться следующих критериев в диагностике ОИМ, как осложнения интракоронарных вмешательств (6). Динамическое исследование тропонинов и СК-МВ необходимо во всех случаях, когда имелись электрокардиографические, либо клинические признаки, заставлявшие подозревать ИМ; при развитии окклюзии в пораженном сосуде, либо в его значимых более мелких ответвлениях; при регистрации ангиографических признаков феномена "no-reflow". Повторное (двух-, трёхкратное) определение СК-МВ или тропонинов проводится в период 18-24 часов после выполнения процедуры. Уровень СК-МВ, более чем в 3 раза превышающий норму, позволяет диагностировать ОИМ (напомним, что для спонтанно развившегхя ИМ критерный уровень увеличения СК-МВ - более, чем в 2 раза). Более точным может быть определение соотношения уровней СК-МВ до и после интракоронарного вмешательства. Установлена следующая частота повышения СК-МВ (соотношения>1) после интракоронарных вмешательств: в 10-15% случаев после ангиопластики, в 15-20% после стентирования, в 25-30% после атерэктомии и более, чем в 25% при манипуляциях в венозных шунтах или у больных с протяженными стенозами (6).

Эксперты (6) отмечают отсутствие единой точки зрения на диагностику ОИМ, как осложнения интракоронарных вмешательств, в случаях с умеренным повышением СК-МВ (значения индекса более 1, но менее 3-х).

Комитет Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов) рекомендуют считать правомочным диагноз ОИМ при повышении сердечных тропонинов (определение рекомендуют проводить в период 6-8 часов и через 24 часа) после интракоронарных манипуляций в 3-5 раз. В то же время в рекомендациях американских экспертов по чрезкожным коронарным вмешательствам указывается на недостаточность научной информации для рекомендаций по диагностике ИМ, как осложнения интракоронарных вмешательств, основанных только на исследовании тропонинов.

Можно заключить, что современная диагностика инфаркта миокарда должна обязательно включать определение специфических маркеров повреждения миокарда, а именно кардиотропонинов, СК-МВ и миоглобина. Наиболее информативным является определение количества кардиотропонинов в период 6-24 часа после приступа стенокардии. Результаты исследования могут быть использованы для определения рисков летального исхода, выбора оптимальной тактики ведения больных ИБС, эффективности проводимой терапии. Особо важным представляется определение кардиотропонинов в диагностике ОКС, рецидивов инфаркта миокарда, повреждений миокарда при хирургических манипуляциях на коронарных сосудах. Повышение уровня тропонинов крови является решающим для постановки диагноз инфаркт миокарда без повышения ST сегмента на ЭКГ (NSTEMI). Однако,

не смотря на многочисленные исследования и рекомендации по интерпретации результатов определения кардиомаркеров изучение их будет продолжаться.