Дисциплина Медицинская биохимия. Принципы измерительных технологий в биохимии. Патохимия, диагностика. Биохимия злокачественного роста». Часть 3

Общие сведения. Язвенную болезнь чаще всего вызывают Helicobacter pylori и НПВС; более редкая причина — синдром Золлингера—Эллисона. Если нет анемии, желудочно-кишечного кровотечения, анорексии, раннего насыщения и похудания, то больным моложе 50 лет с первым эпизодом типичных болей назначают эмпирическую противоязвенную терапию на 4—6 нед. Гастроскопия и другие исследования показаны только в случае, если ремиссия не достигнута через 2 нед лечения.

А. Helicobacter pylori — грамотрицательная спиральная бактерия, способная жить в кислой среде желудка. Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, которая расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак, что используется для выявления этой бактерии. Helicobacter pylori находят у 70—80% больных с язвами желудка и 90% с язвами двенадцатиперстной кишки (Am J Med Sci 306:393, 1993). Обнаружить Helicobacter pylori можно по наличию антител в крови, с помощью экспираторной пробы с ¹³C-мочевиной, а также при биопсии слизистой желудка с уреазной пробой и бактериологическим исследованием материала. При выявлении Helicobacter pylori показана антибактериальная терапия (см. табл. 16.2).

Б. Язва желудка. Злокачественное перерождение происходит в 5% случаев, поэтому при выявлении язвы необходима биопсия, а заживление требует рентгенологического или эндоскопического подтверждения. Если язва не заживает более 3 мес, показано хирургическое лечение.

В. Язва двенадцатиперстной кишки. Злокачественное перерождение происходит очень редко, поэтому в отсутствие жалоб заживление не требует рентгенологического или эндоскопического подтверждения.

Лечение преследует две цели: уничтожить Helicobacter pylori и снизить кислотность желудочного содержимого.

А. Антибактериальная терапия применяется при выявлении Helicobacter pylori; показано, что она ускоряет заживление язвы и предупреждает рецидивы. Уничтожить Helicobacter pylori можно только с помощью комбинации из нескольких антибиотиков (см. табл. 16.2). В большинстве схем, кроме того, используются препараты висмута. Помимо антацидного действия висмут стимулирует заживление язвы и способствует уничтожению Helicobacter pylori.

Б. H₂-блокаторы (дозы — см. табл. 16.1)

1. Язва двенадцатиперстной кишки. При обострении используют циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. При почечной недостаточности интервал между приемами увеличивают (см. «Фармакологический справочник», приложение Г). К парентеральному введению прибегают только при невозможности приема внутрь. В сочетании с антибактериальными средствами H₂-блокаторы применяют и для профилактики рецидивов. Необходимая длительность профилактического приема точно не установлена.

2. Язва желудка. Применяют циметидин, ранитидин и фамотидин.

3. Побочное действие. H₂-блокаторы переносятся хорошо. В отдельных случаях возможны головная боль, сонливость, спутанность сознания, депрессия и галлюцинации. Описаны угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения) и гепатит. Циметидин обладает антиандрогенными свойствами и может вызвать гинекомастию и преходящую импотенцию. Кроме того, он замедляет метаболизм варфарина, теофиллина, фенитоина и других препаратов (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).

В. Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы — омепразол и лансопразол подавляют секрецию соляной кислоты слизистой желудка.

Г. Сукральфат создает на слизистой желудка пленку, защищающую ее от соляной кислоты. По эффективности не уступает H₂-блокаторам и антацидам. Самое частое побочное действие — запор, который возникает в 2% случаев. Сукральфат ухудшает всасывание циметидина, дигоксина, фенитоина, фторхинолонов и тетрациклина.

Д. Антациды применяют в дополнение к основным противоязвенным средствам и только при болях: другие препараты удобнее в применении и приятнее на вкус. Жидкие формы (например, алюминия фосфат), как правило, действуют лучше таблетированных, обычно для облегчения боли достаточно 30 мл. При выборе препарата учитывают побочное действие, например препараты с высоким содержанием натрия не назначают при артериальной гипертонии, а содержащие магний — при поносе.

Е. Другие лечебные мероприятия

1. Диета не ускоряет заживление язвы. Обычно больной сам избегает продуктов, усиливающих боль.

2. Курение следует прекратить — оно тормозит заживление язвы и способствует рецидиву. (Курение способствует и развитию язвенной болезни.)

3. Аспирин и другие НПВС противопоказаны — они повреждают слизистую желудка, усиливают боли и препятствуют заживлению язвы. Если обойтись без НПВС невозможно, лучше использовать кишечно-растворимые таблетки. Токсическое действие НПВС на ЖКТ уменьшают ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы, H₂-блокаторы и сукральфат. Еще один препарат, защищающий слизистую от повреждающего действия НПВС, — мизопростол (0,2 мг внутрь 4 раза в сутки) — длительно действующий синтетический аналог простагландина E. Препарат может вызывать боли в животе, понос и самопроизвольный аборт.

4. Алкоголь в высоких концентрациях усиливает секрецию соляной кислоты и повреждает слизистую желудка; во время обострения от него лучше отказаться. Способность алкоголя вызывать рецидив язвенной болезни не доказана.

Осложнения язвенной болезни

А. Желудочно-кишечное кровотечение — см. гл. 16, пп. I—III.

Б. Стеноз привратника развивается примерно у 5% больных. Рентгенография выявляет расширение желудка с уровнем жидкости натощак. При тяжелой рвоте показано 72-часовое отсасывание содержимого желудка, восполнение потерь воды и калия, коррекция метаболического алкалоза. Если рвота рецидивирует, показана эндоскопическая или хирургическая пилоропластика.

В. Перфорация встречается редко (иногда при бессимптомном течении болезни) и обычно требует экстренной операции. При рентгенографии в положении стоя можно обнаружить свободный газ под диафрагмой.

Г. Пенетрация в поджелудочную железу чаще всего возникает, когда язва расположена на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Первый признак пенетрации — изменение характера болей: они усиливаются, становятся постоянными, иррадиируют в спину и не снимаются антацидами. Активность амилазы сыворотки повышена. Лечение хирургическое.

Хирургическое лечение чревато тяжелыми осложнениями; благодаря появлению современных противоязвенных препаратов к нему прибегают все реже. Выбор операции определяется локализацией язвы (желудок или двенадцатиперстная кишка) и ее осложнениями.

А. Предоперационное обследование: рентгенологическое исследование, эндоскопия, определение уровня гастрина (см. гл. 16, п. XIII), выявление факторов, способствующих развитию язвенной болезни (НПВС, Helicobacter pylori, курение).

Б. Осложнения

1. Боли в животе и рвота после еды могут быть вызваны рецидивом язвы, синдромом приводящей петли, желчным рефлюкс-гастритом, стенозом гастродуоденостомы и раком культи желудка.

2. Демпинг-синдром развивается вследствие ускоренного поступления пищи из желудка в тонкую кишку. Симптомы — рвота, схваткообразные боли в животе, сердцебиение, потливость, головокружение — возникают вскоре после еды. Помогает переход на шестиразовое питание малыми порциями, ограничение легкоусвояемых углеводов и жидкости; назначают M-холиноблокаторы, эфедрин и пектин. При упорном течении показан октреотид — длительно действующий аналог соматостатина. Недостаток препарата — необходимость частых инъекций.

3. Синдром нарушенного всасывания может быть обусловлен ускоренным прохождением пищи по тонкой кишке и недостаточным смешиванием кишечного содержимого с соком поджелудочной железы и желчью. Более редкая причина — избыточный рост бактерий в приводящей петле.

4. Анемия развивается из-за нарушения всасывания фолиевой кислоты, витамина B₁₂ и железа. Может играть роль и кровопотеря, например при рецидиве язвы.

5. Понос, обычно умеренный — частое осложнение ваготомии. Исключив синдром нарушенного всасывания, проводят симптоматическое лечение.

Синдром Золлингера—Эллисона обусловлен гастриномой — гастринсекретирующей опухолью островков поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; в четверти случаев это компонент МЭН типа I. Основное проявление — язва двенадцатиперстной кишки. Заподозрить синдром Золлингера—Эллисона иногда позволяют необычная локализация и большие размеры язвы, неэффективность медикаментозного лечения и рецидив после операции. В большинстве случаев, однако, язва ничем не отличается от обычной, поэтому должно насторожить и развитие язвы у человека, не принимавшего НПВС и не инфицированного Helicobacter pylori, и наличие других проявлений гастриномы — поноса и рефлюкс-эзофагита. Медикаментозное лечение заключается в применении высоких доз H₂-блокаторов и ингибиторов H⁺,K⁺-АТФазы под контролем кислотности желудочного содержимого. Гастринома нередко злокачественна; если нет метастазов, хирургическое вмешательство может привести к излечению. Перед операцией проводят обследование для определения локализации и распространенности опухоли.

Неязвенная диспепсия — широко распространенный синдром, характеризующийся симптоматикой язвенной болезни в отсутствие язвы. Этиологическая роль приписывается нарушениям моторики ЖКТ, «микровоспалению», Helicobacter pylori и психическим нарушениям. Лечение не разработано. Эффективность уничтожения Helicobacter pylori не доказана (JAMA 272:65, 1994), некоторым больным помогают H₂-блокаторы, другим — средства, улучшающие моторику ЖКТ (цизаприд, метоклопрамид), транквилизаторы (алпразолам, 0,25—0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) и антидепрессанты (амитриптилин, 25—50 мг внутрь перед сном).