Болезни ЖКТ

6. Желудочно-кишечное кровотечение

Первоочередные задачи — стабилизация состояния, борьба с гиповолемией. Неблагоприятные прогностические факторы: 1) возраст старше 60 лет, 2) наличие не менее двух сопутствующих заболеваний, 3) кровопотеря > 2 л, 4) шок, 5) коагулопатия, 6) рвота алой кровью и артериальная гипотония, 7) язва диаметром > 2 см, 8) рецидив кровотечения в первые 72 ч, 9) экстренная операция.

I. Основные положения. Тактика определяется тяжестью состояния, его оценивают в первую очередь.

А. Критическое состояние

1. Диагностика. Признаки критического состояния — спутанность сознания, заторможенность, обильный липкий пот, бледность и мраморность кожи. В таких случаях лечение начинают немедленно, не дожидаясь окончания обследования.

а. Оценка гемодинамики проводится немедленно. Резкое учащение пульса и падение АД могут быть единственными ранними признаками повторного кровотечения. При оценке гемодинамических показателей следует учитывать влияние лекарственных средств и сопутствующих заболеваний. Так, бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, а для вегетативной нейропатии характерна артериальная гипотония. Ортостатическая гипотония (при переходе из положения лежа в положение стоя систолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст.) говорит о потере 10—20% ОЦК. Артериальная гипотония в положении лежа — признак кровопотери свыше 20% ОЦК. Дальнейшая кровопотеря ведет к шоку. Признаки продолжающегося кровотечения (рвота кровью или кофейной гущей, мелена или алая кровь в кале, быстрое снижение АД) — показание к срочному восполнению ОЦК.

б. Лабораторная диагностика. Проводят общий и биохимический анализ крови, определяют ПВ, АЧТВ, группу крови и Rh-фактор; кровь, заготовленную для переливания, проверяют на индивидуальную совместимость. На уровень гемоглобина и гематокрит в первые часы ориентироваться нельзя: они снижаются только после начала восстановления ОЦК.

2. Лечение

а. Восполнение ОЦК начинают немедленно. В две крупные периферические вены устанавливают катетеры большого диаметра (14—18 G). Катетеризация центральной вены не дает преимуществ, но может задержать начало инфузионной терапии. Вводят физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом или гетастарч; при шоке по возможности переливают кровь. Сосудосуживающие средства в большинстве случаев бесполезны. Скорость введения жидкости определяется состоянием больного, объемом и интенсивностью кровотечения. При шоке растворы и кровь иногда вводят под давлением специальным насосом или большим шприцем. Службу переливания крови извещают о необходимости в препаратах крови. Наготове должно быть по меньшей мере 6 доз крови, проверенной на индивидуальную совместимость. В исключительных случаях переливают Rh-отрицательную кровь 0(I) группы, проводят одновременную инфузию в несколько вен, вводят сосудосуживающие средства.

б. Переливание препаратов крови начинают сразу же, как только станет ясно, что кровотечение интенсивное и введение обычных растворов не может обеспечить достаточную оксигенацию тканей. Эритроцитарную массу переливают до стабилизации гемодинамики и повышения гематокрита до 25% (при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях — до 30%). При коагулопатиях переливают свежезамороженную плазму; начинают с 4 доз, в дальнейшем ориентируются по клинической картине. При тромбоцитопении (< 50 000 мкл–1) переливают тромбоцитарную массу;

в. Интубация трахеи для предупреждения аспирации показана при нарушениях сознания (шок, печеночная энцефалопатия), обильной рвоте кровью, сильном кровотечении из варикозных вен пищевода.

г. Консультация гастроэнтеролога, хирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения показана при сильном кровотечении и отсутствии улучшения состояния.

Б. Удовлетворительное состояние

1. Анамнез позволяет различить кровотечение из верхнего и нижнего отделов ЖКТ. (К верхнему отделу относятся пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, к нижнему — остальной кишечник.) Рвота кровью почти всегда указывает на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (она возможна также при кровотечении из носоглотки). Боль может указывать на источник кровотечения. Другие важные моменты: 1) кровотечения в прошлом, 2) употребление алкоголя, 3) болезни печени, 4) кровоточивость, 5) болезни ЖКТ, 6) операции на органах брюшной полости, 7) травмы, 8) операции на аорте, 9) прием кортикостероидов и НПВС.

2. Физикальное исследование позволяет выявить признаки портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки), злокачественной опухоли, сосудистых аномалий. Пальцевое ректальное исследование выявляет опухоли и геморроидальные узлы. Много информации дает осмотр кала. Мелена (черный вязкий кал с характерным запахом) указывает на кровотечение выше слепой кишки. Темно-красный кал — признак кровотечения из дистального отдела тонкой кишки или правой половины ободочной кишки. Алая кровь в кале при стабильной гемодинамике говорит о кровотечении из прямой кишки или левой половины ободочной кишки. Реже алая кровь в кале появляется при интенсивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

3. Лабораторные исследования

а. Общий анализ крови. Хотя уровень гемоглобина и гематокрит снижаются не сразу, их определяют, чтобы следить за динамикой состояния и эффективностью переливаний крови. При продолжающемся кровотечении необходимы частые (например, каждые 6 ч) повторные определения гематокрита. После переливания одной дозы эритроцитарной массы гематокрит должен возрастать на 3%. При кровотечении снижение числа тромбоцитов < 50 000 мкл–1 — показание к переливанию тромбоцитарной массы (см. гл. 18, п. VI).

б. ПВ и АЧТВ. При кровотечении повышение этих показателей служит показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (см. гл. 18, п. IX). Иногда, если кровотечение небольшое, повышение ПВ можно скорректировать витамином K (фитоменадион, 10 мг/сут п/к в течение 3 сут).

в. Исследование желудочного содержимого. Кровь в желудочном содержимом считают обнаруженной только в том случае, если она ясно видна или если получена «кофейная гуща» с резко положительной реакцией на скрытую кровь. Наличие крови указывает на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, но ее отсутствие не исключает кровотечения. При подозрении на массивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ у больного с примесью крови в кале назогастральный зонд оставляют в желудке.

4. Промывание желудка водой или физиологическим раствором комнатной температуры проводят для удаления крови и сгустков перед эндоскопией и для оценки интенсивности кровотечения. Если кишечник проходим и нет сильной тошноты и рвоты, оставлять зонд в желудке нет необходимости: повторное кровотечение можно обнаружить по гематокриту и показателям гемодинамики.