Дисциплина Медицинская биохимия. Принципы измерительных технологий в биохимии. Патохимия, диагностика. Биохимия злокачественного роста». Часть 3

Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка)

А. Диагностика. Самые частые причины — язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозии желудка, варикозное расширение вен пищевода и синдром Меллори—Вейсса. Другие причины — эзофагит, ангиодисплазия, опухоль, аортокишечный свищ. Тактика определяется общим состоянием больного, скоростью кровопотери, оснащенностью клиники и опытом врача. Диагностические процедуры не должны прерывать наблюдение за общим состоянием и лечение.

1. Гастроскопия — лучший метод диагностики. Она проводится у постели больного, позволяет точно определить источник кровотечения, редко дает осложнения и может использоваться как лечебный метод. Гастроскопию проводят как можно раньше (желательно в первые 24 ч): хотя это не снижает летальности, но уменьшает потребность в переливаниях крови и продолжительность госпитализации и зачастую позволяет обойтись без операции (N Engl J Med 325:1142, 1991). Гастроскопия показана для точного определения источника кровотечения перед такими опасными вмешательствами, как, например, баллонная тампонада пищевода.

2. Катетеризация ветвей брюшной аорты позволяет провести селективную артериографию, выявить источник кровотечения (если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин) и сразу перейти к эндоваскулярным методам лечения.

3. Рентгенография желудка имеет смысл только при невозможности провести гастроскопию. Позволяя выявить участки повреждения слизистой, рентгенография не дает ответа на вопрос, являются ли они источником кровотечения. Кроме того, барий мешает гастроскопии и ангиографии.

Б. Лечение при отдельных заболеваниях. В 85% случаев кровотечение останавливается самостоятельно, однако консультация хирурга показана всем больным: определить заранее, кому именно понадобится операция, невозможно.

1. Язвенная болезнь — самая частая причина кровотечений из верхнего отдела ЖКТ.

а. Эндоскопия позволяет проводить лечение одновременно с диагностикой.

б. Хирургическое лечение применяют при упорном и рецидивирующем кровотечении. Показания: 1) тяжелое кровотечение, требующее постоянных переливаний крови (> 5 доз в сутки), 2) возобновление кровотечения после консервативного лечения, 3) нехватка крови для переливаний. Тяжесть общего состояния и нестабильность гемодинамики играют большую роль, чем число перелитых доз.

в. Эндоваскулярные методы лечения применяют, если кровотечение тяжелое, а операция слишком рискованна. Их может проводить только специалист высокой квалификации.

1) Внутриартериальное введение вазопрессина, 0,15—0,2 ед/мин, часто останавливает кровотечение из язвы или эрозии желудка (при язвенной болезни и стрессовых язвах). Вазопрессин вводят через катетер, установленный в кровоточащей артерии. Дозу подбирают так, чтобы остановить кровотечение, сведя к минимуму побочные эффекты. 

2) Эмболизация артерии тоже требует селективной катетеризации. В сосуд вводят желатиновую губку, металлические спирали и другие приспособления. Успех зависит от локализации и характера поражения. Осложнения чаще бывают у больных, перенесших операции на желудке, и при системных васкулитах.

г. Медикаментозное лечение показано, когда лечебная гастроскопия недоступна. Показано, что омепразол (40 мг внутрь 2 раза в сутки) уменьшает вероятность рецидива и иногда позволяет избежать операции (N Engl J Med 336:1054, 1997).

2. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко заканчивается смертью. Показана госпитализация в реанимационное отделение и интубация трахеи для предупреждения аспирации крови. Как только состояние стабилизируется, проводят диагностическую эндоскопию. Если диагноз подтвердился, немедленно переходят к лечению (Semin Liver Dis 13:328, 1993).

а. Эндоскопическое лечение непосредственно продолжает диагностическую эндоскопию.

1) Склеротерапия обычно останавливает кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, однако в половине случаев оно рецидивирует. Нередки и осложнения: язвы, стриктуры и перфорации пищевода, плевральный выпот и РДСВ. Лихорадка в первые 48 ч после процедуры отмечается у 40% больных; если она держится дольше, необходимо исключить сепсис. Склеротерапию используют и профилактически, при некровоточащих варикозных венах пищевода (но не желудка).

2) Перевязка варикозных вен останавливает кровотечение не хуже, чем склеротерапия, а рецидивы и осложнения после нее возникают реже (Ann Intern Med 123:280, 1995). Из осложнений встречаются эрозии и стриктуры пищевода, дисфагия и непродолжительная боль в груди.

б. Медикаментозное лечение. Основное достоинство медикаментозного лечения — простота применения. Результаты его, по сравнению с эндоскопическим лечением, хуже.

1) Октреотид (длительно действующий синтетический аналог соматостатина) способствует остановке кровотечения, снижая давление в воротной системе печени. По эффективности он не уступает вазопрессину, но дает меньше осложнений (Gastroenterology 109:1289, 1995). Вначале вводят 50—100 мкг в/в струйно, затем начинают в/в инфузию со скоростью 25—50 мкг/ч.

2) Вазопрессин до последнего времени использовали наиболее часто. 100 ед растворяют в 250 мл 5% глюкозы и вводят в/в. Начальная доза 0,3 ед/мин; каждые 30 мин дозу повышают на 0,3 ед/мин, максимальная доза — 0,9 ед/мин. После остановки кровотечения дозу постепенно снижают. Осложнения включают инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановку кровообращения, инфаркт кишечника, ишемический некроз кожи. Вазопрессин вводят в реанимационном отделении под контролем ЭКГ. При появлении аритмии, болей в груди и животе введение замедляют или прекращают. Особая осторожность нужна при ИБС и атеросклеротическом поражении других сосудов. Нитроглицерин снижает риск побочного действия и повышает эффективность вазопрессина (Hepatology 6:410, 1986). Начальная доза — 10 мкг/мин в/в; каждые 10 мин дозу повышают на 10 мкг/мин, пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.; максимальная доза — 400 мкг/мин. При систолическом АД < 100 мм рт. ст. нитроглицерин не применяют.

в. Баллонная тампонада позволяет временно остановить кровотечение сдавлением кровоточащего узла. Метод довольно опасен и может применяться только опытным специалистом. Зонд для баллонной тампонады может иметь желудочный и пищеводный (зонд Сенгстейкена—Блейкмора) или только желудочный (зонд Линтона) баллон. Поскольку выбор зонда зависит от места кровотечения, предварительно проводят гастроскопию. При кровотечении из варикозных вен желудка предпочтение отдают зонду Линтона.

Установка зонда проводится в реанимационном отделении. Для предупреждения асфиксии интубируют трахею. Если зонд Сенгстейкена—Блейкмора не имеет канала для отсасывания из пищевода, к нему присоединяют назогастральный зонд; его конец должен располагаться над пищеводным баллоном. Этот зонд четко помечают, чтобы случайно не использовать для промывания желудка. Перед раздуванием желудочного баллона проводят рентгенографию, чтобы убедиться, что он находится в желудке: раздувание желудочного баллона в пищеводе может привести к разрыву пищевода. К наружному концу зонда подвешивают груз. Слишком тяжелый груз и сильно раздутый баллон могут вызвать язвы и некроз слизистой. Давление в баллоне время от времени ненадолго снижают. После остановки кровотечения зонд оставляют в желудке еще на 24 ч. Рядом с кроватью должны быть ножницы для рассечения и экстренного удаления зонда в случае необходимости.

г. Портокавальное шунтирование останавливает кровотечение в 95% случаев, однако из-за высокой послеоперационной летальности и частого развития печеночной энцефалопатии оно применяется только при неэффективности других методов. Риск операции оправдан только при достаточно сохранной функции печени (класс A по Чайлду, см. гл. 17, п. XXX), в этой группе больных шунтирование проводят по следующим показаниям: 1) неэффективность эндоскопического и медикаментозного лечения, 2) невозможность наблюдать больного после выписки, 3) высокий риск смерти от повторного кровотечения (болезни сердца, нехватка препаратов крови). При тяжелом поражении печени (класс C по Чайлду) больной вряд ли сможет пережить шунтирование, кроме того, оно затрудняет трансплантацию печени в дальнейшем. У таких больных применяют другие методы, например резекцию кровоточащего участка пищевода.

д. Трансюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — эндоваскулярный метод наложения шунта между воротной и полой веной. Операция достаточно эффективна, хорошо переносится и не мешает трансплантации печени. Печеночная энцефалопатия развивается в 25% случаев, но выражена умеренно и поддается медикаментозному лечению. За проходимостью шунта следят с помощью дуплексного УЗИ.

е. Медикаментозное лечение портальной гипертензии. Показано, что бета-адреноблокаторы уменьшают портальную гипертензию. Пропранолол и надолол в дозе, уменьшающей ЧСС на 25%, предупреждают первичные и повторные кровотечения, хотя и не влияют на выживаемость (Ann Intern Med 117:59, 1992). Сочетание надолола с изосорбида мононитратом предупреждает повторное кровотечение лучше, чем склеротерапия (N Engl J Med 334:1624, 1996).

ж. Трансплантация печени в случае успеха устраняет портальную гипертензию и кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка.

3. Синдром Меллори—Вейсса — это разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок при тяжелой, многократной рвоте, позывах на рвоту или сильном кашле. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно и редко возобновляется. Иногда требуется эндоскопическое и эндоваскулярное вмешательство.

4. Аортокишечный свищ — редкое, но крайне опасное состояние. Как правило, это позднее осложнение протезирования аорты. Свищ (обычно аортодуоденальный) возникает через несколько лет, реже месяцев, после операции. Смертельному кровотечению может предшествовать небольшое «сигнальное» кровотечение, распознать которое чрезвычайно важно: вмешательство на этом этапе позволяет спасти жизнь. Любое желудочно-кишечное кровотечение у больного, перенесшего протезирование аорты, считают проявлением аортокишечного свища, пока не доказано обратное. Немедленно проводят эндоскопическое исследование, включающее осмотр восходящей части двенадцатиперстной кишки. Если кровотечение массивное, процедуру выполняют в операционной. Аортография и КТ позволяют уточнить диагноз, но не должны задерживать операции.

5. Стрессовые язвы — частая причина желудочно-кишечного кровотечения в реанимационном отделении, особенно у больных с коагулопатиями и находящихся на ИВЛ более 48 ч (N Engl J Med 330:377, 1994). Таким больным профилактически назначают сукральфат, H₂-блокаторы или антациды. Эффективность их примерно одинакова, но сукральфат в меньшей степени предрасполагает к развитию пневмонии.

6. Ангиодисплазия желудка и тонкой кишки вызывает рецидивирующие кровотечения разной интенсивности, нередко из нескольких источников. Встречается преимущественно при почечной недостаточности. Эндоскопия — наиболее эффективный метод диагностики и лечения. Комбинированная терапия эстрогенами и прогестероном уменьшает частоту кровотечений (Lancet 335:953, 1990).

7. Другие причины кровотечения из верхнего отдела ЖКТ: гастрит, эзофагит, опухоли. Кровотечение из желчных путей встречается редко, обычно оно сопровождается желтухой и желчной коликой.