Болезни ЖКТ

6. Желудочно-кишечное кровотечение

6.2. Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ

Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ чаще всего вызвано дивертикулезом, ангиодисплазией, опухолью, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим и инфекционным колитом, лучевым проктитом и болезнями аноректальной области. Иногда за кровотечение из нижнего отдела ЖКТ принимают интенсивное кровотечение из верхнего отдела. Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ часто останавливаются самостоятельно.

А. Диагностика проводится одновременно с поддерживающим лечением.

1. Аноскопия, ректоскопия и ректороманоскопия позволяют обнаружить источник кровотечения в прямой и сигмовидной кишке.

2. Катетеризация ветвей брюшной аорты позволяет провести селективную артериографию, выявить источник кровотечения (если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин) и сразу перейти к эндоваскулярным методам лечения.

3. Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами. Собственные эритроциты больного, меченные 99mTc, вводят в/в и следят за их распределением с помощью гамма-камеры. Метод выявляет даже минимальное кровотечение (0,1 мл/мин), но не позволяет точно определить его источник. При положительном результате можно провести как селективную артериографию, так и колоноскопию. При отрицательном результате имеет смысл только колоноскопия: артериография заведомо не выявит источник кровотечения.

4. Артериография выявляет кровотечение со скоростью не менее 0,5 мл/мин. При сильном кровотечении, угрожающем нарушениями гемодинамики, это лучший метод диагностики, позволяющий сразу перейти к лечению.

5. Колоноскопия применяется всегда, когда больного можно подготовить к процедуре с помощью клизм (при стабильной гемодинамике) или хотя бы слабительных, — особенно, если артериография не выявила кровотечения. Колоноскопия позволяет не только найти кровоточащий участок, но и провести биопсию, термо- или лазерную коагуляцию.

6. Дальнейшее обследование. Если кровоточащий участок после сцинтиграфии, артериографии и колоноскопии не найден, а кровотечение не прекратилось, обследование продолжают. В таких случаях следует предположить, что источник находится в верхнем отделе ЖКТ или в тонкой кишке. Если кровотечение прекратилось, больного можно выписать с тем, чтобы в случае рецидива он немедленно явился для повторного обследования.

7. Анализ кала на скрытую кровь может давать ложноположительный результат, особенно если больной ел бифштексы с кровью, репу, брокколи и редис. У людей старше 40 лет положительный результат служит показанием для исследования толстой кишки (колоноскопия либо ректороманоскопия плюс ирригоскопия с двойным контрастированием).

8. Железодефицитная анемия — частое осложнение желудочно-кишечного кровотечения. План обследования определяется клинической картиной.

Б. Лечение при отдельных заболеваниях

1. Кровотечение из дивертикула встречается часто, хотя развивается менее чем у 5% больных с дивертикулезом. В 20% случаев кровотечение не останавливается самостоятельно; в таких случаях вводят вазопрессин внутриартериально. При интенсивном кровотечении и неэффективности вазопрессина показано хирургическое лечение.

2. Ангиодисплазия толстой кишки — частая причина кровотечения у пожилых. Применяют внутриартериальное введение вазопрессина, термокоагуляцию, лазерную коагуляцию и резекцию кишки.