Болезни ЖКТ

7. Синдром нарушенного всасывания

 Диагностика. Синдром нарушенного всасывания развивается в результате нарушения расщепления питательных веществ (нарушение пищеварения) или собственно их всасывания. Основные проявления — понос и истощение, возможны также гипопротеинемия, дефицит железа, кальция, магния и многих витаминов (прежде всего жирорастворимых и B12). Как правило, имеется стеаторея, которую можно выявить качественным (проба с судановым черным) или, лучше, количественным определением жира в кале. Отличить нарушения всасывания от нарушения пищеварения позволяет проба на всасывание ксилозы. Низкий уровень ксилозы в крови после приема стандартной дозы говорит о нарушении всасывания, характерного для диффузного поражения слизистой тонкой кишки. Проба с бентиромидом выявляет нарушение пищеварения из-за недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Независимо от этиологии синдрома дефицит железа, кальция, магния и витаминов должен быть своевременно выявлен и восполнен.

XIX. Отдельные заболевания. Причины синдрома нарушенного всасывания многообразны. Определить этиологию позволяют анамнез, приведенные выше пробы и данные рентгенологического исследования тонкой кишки, достаточно характерные при таких заболеваниях, как целиакия, болезнь Крона, амилоидоз и дивертикулез тощей кишки. При ряде диффузных поражений слизистой тонкой кишки (целиакия, лямблиоз, болезнь Уиппла, лимфангиэктазия) диагноз устанавливают на основании биопсии.

А. Целиакия обусловлена непереносимостью глиадина — белка, который содержится во многих злаках (пшенице, ржи, овсе, ячмене). Хотя присутствие в сыворотке антител к глиадину и особенно к эндомизию достаточно специфично, диагноз требует морфологического подтверждения и провокационной пробы: отмена безглютеновой диеты должна вызывать рецидив, также подтвержденный морфологически. После установления диагноза безглютеновую диету (Gourmet Food on a Wheat-Free Diet. Springfield, IL: Thomas, 1972) назначают пожизненно, в большинстве случаев этого достаточно для стойкой ремиссии. В упорных случаях можно назначить преднизон (10—20 мг/сут внутрь), нужно, однако, иметь в виду, что самая частая причина неэффективности диеты — это ее несоблюдение. Следует также провести рентгенологическое исследование и КТ для исключения лимфомы тонкой кишки: по клинической картине она может быть сходна с целиакией, кроме того, целиакия предрасполагает к ее развитию.

Б. Непереносимость лактозы может быть первичной (врожденная недостаточность лактазы) и вторичной (при болезни Крона, вирусном и бактериальном энтерите, целиакии). Не расщепленная и не всосавшаяся в тонкой кишке лактоза попадает в толстую кишку, где расщепляется бактериями с выделением лактата и водорода, что и обусловливает основные клинические проявления — понос, боли в животе и метеоризм после приема молока. При исключении молочных продуктов все клинические проявления немедленно проходят — это служит одновременно средством диагностики и лечения. В сомнительных случаях проводят экспираторную пробу с лактозой: повышенное содержание водорода в выдыхаемом воздухе после ее приема подтверждает диагноз. Заместительная терапия тилактазой позволяет смягчить диетические ограничения.

В. Избыточный рост бактерий в тонкой кишке возникает вследствие застоя кишечного содержимого при дивертикулезе тощей кишки, склеродермии, синдроме приводящей петли после резекции желудка по Бильрот II, частичной тонкокишечной непроходимости и других заболеваниях. Бактерии вызывают деконъюгацию желчных кислот, тем самым препятствуя всасыванию жиров, повреждают стенку толстой кишки и поглощают витамин B12, что приводит к его дефициту. Диагноз основывается на данных анамнеза и рентгенологического исследования. Если причину застоя нельзя устранить хирургически, назначают антибиотики широкого спектра действия — тетрациклин, 250 мг внутрь каждые 6 ч, или амоксициллин/клавуланат, 250—500 мг внутрь каждые 8 ч (Adv Intern Med 38:387, 1993). При длительном лечении антибиотики принимают прерывисто, например по 2 нед ежемесячно.

Г. Резекция дистального отдела подвздошной кишки ведет к нарушению всасывания желчных кислот и витамина B12, которые могут всасываться только на этом участке. Попадая в толстую кишку, желчные кислоты вызывают секреторный понос; в дальнейшем развивается их дефицит, ведущий к нарушению всасывания жиров. К таким последствиям приводит не только резекция, но и, например, поражение дистального отдела подвздошной кишки при болезни Крона.

1. Холестирамин (4 г внутрь каждые 6 ч) связывает желчные кислоты и тем самым уменьшает понос, хотя всасывание жиров при этом еще более ухудшается. При обширном (более 100 см) поражении кишки это обычно приводит к выраженной стеаторее и усилению поноса. В таких случаях показана диета с ограничением жира.

2. Диета с низким содержанием жира (50—75 г/сут) уменьшает стеаторею и понос, оставаясь приемлемой на вкус. При более строгом ограничении жиров (менее 40 г/сут) больные перестают получать удовольствие от еды, кроме того, требуется дополнительный источник калорий. Таким источником служат триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами. Для их всасывания не требуется желчных кислот; хотя они не очень вкусны, ряд кулинарных рецептов позволяет отчасти преодолеть этот недостаток. Обычная доза — 3—4 столовых ложки в день, более высокие дозы вызывают понос.

3. Жирорастворимые витамины и кальций

Д. Лямблиоз — редкая причина синдрома нарушенного всасывания у лиц с нормальным иммунитетом, однако при недостаточности гуморального иммунитета он выходит на первое место