Болезни ЖКТ

15. Понос

15.1. Острый понос

Острый понос вызывают пищевые отравления (микробные и немикробные), инфекции (вирусные, бактериальные и протозойные) и лекарственные средства. В больничных условиях на первый план выходят недостаточность лактазы, проявившаяся от смены диеты, антибиотики (вызывают дисбактериоз и псевдомембранозный колит) и каловый завал.

А. Вирусные и бактериальные инфекции. В США самые частые причины острого поноса — вирусный энтерит и бактериальная инфекция, вызванная Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter и Yersinia spp. В отсутствие лихорадки, крови в кале и тенезмов обследования и антибактериальной терапии не требуется, в противном случае проводят бактериологическое исследование, анализ кала и колоноскопию; антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь результатов посева. Используют фторхинолоны: ципрофлоксацин (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут) или норфлоксацин (400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут). Применяют также ТМП/СМК (160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут), хотя устойчивость к этому препарату распространена довольно широко.

Б. Протозойные инфекции

1. Амебиаз. Кишечный амебиаз обычно сопровождается поносом. Факторы риска — гомосексуализм, антисанитарные условия жизни и поездки в слаборазвитые страны. Диагноз основан на обнаружении цист или трофозоитов Entamoeba histolytica в кале или биоптате толстой кишки. При носительстве применяют паромомицин (500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут) или дийодгидроксихинолин (650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 20 сут). При кишечном амебиазе проводят курс метронидазола (750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 сут), затем назначают паромомицин (500 мг внутрь 3 раза в сутки на 7 сут) или дийодгидроксихинолин (650 мг внутрь 3 раза в сутки на 20 сут).

2. Лямблиоз. Понос — типичное проявление этой инфекции. Диагноз подтверждают выявлением цист и трофозоитов Giardia lamblia в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки или биоптате тонкой кишки. Семидневный курс мепакрина (100 мг внутрь 3 раза в сутки) или метронидазола (250 мг внутрь 3 раза в сутки или 2 г внутрь 1 раз в сутки) обычно приводит к излечению. При недостаточности гуморального иммунитета необходим более длительный курс.

В. Лекарственные средства, в том числе слабительные, антациды, сердечные гликозиды, хинидин, колхицин и антибиотики, — частая причина поноса; обычно он не требует лечения и проходит после отмены препарата. Антибиотики угнетают нормальную микрофлору кишечника, что приводит к дисбактериозу, наиболее тяжелая форма которого — псевдомембранозный колит — развивается под действием токсина Clostridium difficile. При обнаружении токсина в кале назначают метронидазол (500 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки на 7—14 сут). За улучшением нередко следует рецидив, который лечат тем же препаратом, но более длительно. Ванкомицин (125 мг внутрь 4 раза в сутки) применяют только при неэффективности метронидазола. По данным одного исследования (JAMA 271:1913, 1994), добавление к антибиотикотерапии культуры дрожжевого гриба Saccharomyces boulardii (500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед) снижает риск рецидивов.