Дисциплина Медицинская биохимия. Принципы измерительных технологий в биохимии. Патохимия, диагностика. Биохимия злокачественного роста». Часть 3

Иммуноглобулины являются индикаторами нарушения иммунных процессов, их синтез связан, конечно, далеко не только с состоянием печени. В принципе взаимоотношения иммуноглобулинов и печени приближаются к взаимоотношениям у-глобулинов и печени. Последняя проблема освещена выше. Иммуноглобулины можно считать, "тестами, примыкающими к функциональным пробам печени". Это касается в основном их исследования при острых и хронических заболеваниях печени.

Иммуноглобулины представляют собой семейство структурно сходных белковых молекул, обладающих функцией антител [Петров Р. В., 1982; Андреева Н. А., Чернохвостова Е. В. 1985, и др.].

Основу их структуры составляют легкие и тяжелые цепи, удерживаемые ковалентными (дисульфидными) и нековалентными мостиками. Цепи в свою очередь состоят из доменов. Домен - структурная единица, включающая 110-120 аминокислот. Легкую цепь образуют 2 домена (каппа и лямба), тяжелую - 3-5 доменов. Легкие и тяжелые цепи обычно соединены попарно.

Выделяется 5 классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgD, IgE, IgM. Наибольшие различия иммуноглобулинов заключены в разнообразии структур их тяжелых цепей. В гепатологической практике широко используется определение IgG, IgM, IgA.

• Иммуноглобулин G (IgG) [показать]
• Иммуноглобулин М (IgM - макроглобулин) [показать]
• Иммуноглобулин A (IgA) [показать]

Предполагают [Dancyger Н. et al., 1983, и др.] существование в известной мере автономной иммунной системы желчных путей.

Наиболее закономерно повышение концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови при хронических активных заболеваниях печени. Так, мы (совместно с М. В. Пясик, В. А. Джалаловой и А. С. Ивлевым) наблюдали повышение концентраций иммуноглобулинов у 50-60% больных хроническим персистирующим гепатитом в момент обострения, причем в группе с гипериммуноглобулинемией концентрации IgA равнялись 215 ± 16 мг%, IgG - 1412 ± 70 мг%, a IgM - 237 ± 10 мг%. Таким образом, при хроническом персистирующем гепатите преимущественно вирусного происхождения у части больных бывает гипериммуноглобулинемия за счет IgG, IgM.

При хроническом активном гепатите мы наблюдали повышение концентраций иммуноглобулинов у 85-92% обследованных. У больных с гипериммуноглобулинемией средние концентрации IgA равнялись 337 ± 42 мг/100 мл, IgG -1624 ± 57 мг/100 мл, IgM - 262 ± 57 мг/100 мл, т. е. зарегистрирован наиболее резкий подъем иммуноглобулина М.

Наконец, при циррозах печени мы наблюдали повышение концентрации иммуноглобулинов у 70-75% обследованных, в основном с активными формами заболевания. У больных с гипериммуноглобулинемией средние концентрации IgA равнялись 390 ± 42 мг%, IgG - 2124 ± 139 мг%, IgM - 282 ± 9 мг%.

Таким образом, по сравнению с нормой концентрации IgA при активных циррозах печени повышается в 1,85 раза, IgG - в 2,2 раза и IgM - в 2,9 раза.

Хронические вирусные заболевания печени протекают с преимущественным увеличением IgG и IgM, алкогольные - с увеличением IgA. Для первичного билиарного цирроза особенно характерно увеличение IgM. Как правило, при хронических активных заболеваниях печени наблюдается поликлоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. бывают повышены все основные классы иммуноглобулинов (A, G, М), хотя чаще один из них бывает повышен несколько больше других. Начало желтушного периода при острых вирусных гепатитах приблизительно у 80% больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания сопровождается умеренной гипериммуноглобулинемией. Больше - подъем иммуноглобулина М, меньше - G и А (наши совместно с Г. П. Стуловым, В. Н. Некрасовым. В. М. Пясик наблюдения, а также Сафонова Е. С., Михайлова 3. М., 1979; Желтухин П. А., Щелковская Г. А. и др., 1979, и др.). При тяжелом остром вирусном гепатите мы наблюдали гипериммуноглобулинемию, реже снижение концентрации иммуноглобулинов. Небольшое число таких наблюдений не дало возможности установить причину иммуноглобулинопатии. Осталось неясным: либо у больных с врожденным иммунодефицитом тяжело протекал острый вирусный гепатит, либо тяжелое течение острого вирусного гепатита осложнилось приобретенным иммунодефицитом.

Врожденные и приобретенные состояния иммунодефицита становятся самостоятельной проблемой. Она освещена в обзорах М. С. Балояна (1984), в сборнике "Иммунохимия в клинической лабораторной практике" под редакцией А. Уорда и Дж. Уигера (М.: Медицина, 1981).

Мы коснемся еще лишь одной частной пробемы иммунодефицитных состояний. Известно, что многие лекарственные холестазы возникают и длительно держатся на фоне дефицита иммуноглобулина А.

По-видимому, резкое уменьшение IgA, поступающего в желчь, приводит к неблагоприятному течению воспалительных процессов в мельчайших желчных ходах. Возникают дополнительные нарушения в формировании желчной мицеллы, которые усугубляются прямым токсическим действием лекарств (тестостерон, прогестерон, аймалин и др.) и вирусов гепатита В.

Совместно с А. С. Ивлевым мы наблюдали 3 больных с многомесячной холестатической желтухой и резким снижением иммуноглобулина А сыворотки крови. У одного больного заболевание развилось после курса лечения аритмии аймалином, у другого - после инъекций метил-тестостерона по поводу астенического синдрома, у третьего - на фоне острого вирусного гепатита В. Длительная холестатическая желтуха у этих больных требовала полноценного инструментального исследования, включая ретроградную холангиографию.

Убедившись в правильности своих предположений о холестазе на фоне иммунодефицита и объяснив ситуацию больному, мы терпеливо ожидали окончания желтухи. В одном случае она продолжалась 3,5 мес, в двух других - 5 мес. Все 3 больных выздоровели.

При подпеченочных (обтурационных) желтухах концентрация иммуноглобулинов в большинстве случаев существенно не меняется. Однако к предложению И. Т. Жилкиной (1979) об использовании иммуноглобулинов в дифференциальной диагностике желтушной формы острого вирусного гепатита и подпеченочной (обтурационной) желтухи следует подходить, на наш взгляд, с большой осторожностью.

Важное диагностическое значение имеет выделение моноклональных белков.

Под моноклональным подразумевается белок, который синтезируется одним клоном клеток. Все молекулы такого белка обладают одинаковыми размером, конфигурацией, зарядом. Это обусловливает их однотипную электрофоретическую подвижность, в результате чего моноклональные белки обычно представлены на электрофореграмме одной четкой полосой.

Парапротеины - разновидность иммуноглобулинов, относящаяся к моноклональным белкам. Парапротеины особенно характерны для злокачественных моноклональных гаммапатий или парапротеинемических гемобластозов, куда входят миеломная болезнь (плазмоцитома), макроглобулинемия Вальденстрема, лимфомы с парапротеинемией, болезни тяжелых цепей, трудно классифицируемые формы парапротеинемических гемобластозов.

Моноклональная иммуноглобулинопатия наблюдается также и в отсутствие В-лимфопролиферативных заболеваний. Патогенез подобных моноклональных иммуноглобулинопатий изучен недостаточно.

Н. Е. Андреева, Е. В. Чернохвостова (1985) выделяют вторичную, ассоциированную доброкачественную моноклональную иммуноглобулинопатию, возникающую на фоне различных заболеваний (хронический активный гепатит, цирроз печени и др.), а также идиопатическую, или эссенциальную моноклональную иммуноглобулинопатию у практически здоровых людей. J. Radi (1985) среди причин этого вида моноклональных иммуноглобулинопатий различает доброкачественные В-клеточные опухоли, селективный иммунодефицит, связанный с нарушением равновесия Т- и В-клеток, и, наконец, гомогенную продукцию антител, связанную с особой антигенной стимуляцией. В развитии гаммапатий подобного рода у лиц старше 75 лет Н. Storch и соавт. (1986) подчеркивают значение снижения количеств Т-лимфоцитов по сравнению с В-лимфоцитами. Эти факты представляются значимыми, если учесть частоту доброкачественных парапротеинемий у пожилых людей. К возрасту 90 лет и более моноклональные гаммапатии выявляются у 17-19% обследованных.

Дифференцировка доброкачественной и злокачественной моноклональной иммуноглобулинемии очень сложна. О доброкачественной парапротеинемии можно говорить с достоверностью лишь после 5-10 лет наблюдения за больным, если нет выраженной гиперпротеинемии, в частности иммуноглобулины не превышают 20 г/л, нет снижения других клонов (классов) иммуноглобулинов и лимфоплазмоцитарные клетки в костном мозге не превышают 10%.

В последние годы появляется все больше сведений [Апросина 3. Г., 1980; Андреева Н. Е., 1981; Torre G., Bellver I. et al., 1982, и др.] о возможности развития доброкачественной парапротеинемии у отдельных больных хроническим активным гепатитом и активным циррозом печени. Такими же наблюдениями (приблизительно 1:50 активных хронических заболеваний печени) располагаем также и мы совместно с М. В. Пясик. Наши наблюдения дают основание полностью согласиться с положением, выдвигаемым Н. Е. Андреевой, Е. В. Чернохвостовой: "Клинические и морфологические симптомы относительно ранних стадий Ig-секретирующих лимфом печени и селезенки и хронических гепатитов с парапротеинемией могут быть настолько сходными, что дифференциальный диагноз между ними провести невозможно, даже при использовании всего арсенала современных диагностических средств. Только динамика заболевания проясняет его сущность". Можно добавить, что, к счастью, такие формы встречаются редко.