Болезни печени

8. Индикаторы цитолитического синдрома

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Эти повреждения иногда ограничиваются только клеточными мембранами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать отдельные клетки в целом. Все же главным в цитолизе следует считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидов мембран (в частности, нарастает пероксидное окисление липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь для внутриклеточных ферментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождествен некробиозу клетки: когда цитолиз достигает степени некробиоза, в клинической практике пользуются термином "некроз" (ограниченный или распространенный). Разрушенная клетка перестает продуцировать ферменты. Цитолитический процесс может поражать незначительное число гепатоцитов, но нередко бывает более распространенным, захватывая огромное количество однородных клеток.

Цитолиз - один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Представление об остром гепатите будет неполноценным без данных о состоянии цитолитического компонента. То же можно сказать и об активной стадии хронического воспалительного процесса в печени. Значение выявления цитолиза при заболеваниях печени нельзя переоценить, так как активность патологического процесса в печени - важнейшая характеристика большинства заболеваний этого органа. В связи с этим функциональным пробам, относящимся к цитолитическому синдрому, отведено в изложении первое место.

Установление причин цитолиза, как правило, играет важную роль в понимании существа патологического процесса в печени. Мы веделяем ряд механизмов цитолитического синдрома.

  1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз (прямое повреждающее действие этиологического агента):
    1. вирусный;
    2. алкогольный;
    3. лекарственный.
  2. Иммуноцитолиз (действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями):
    1. вирусное, алкогольное и лекарственное поражение;
    2. аутоиммунный (наследственно обусловленный?).
  3. Гидростатический цитолиз:
    1. при развитии желчной гипертензии;
    2. при развитии гипертензии в системе печеночных вен.
  4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.).
  5. Опухолевый цитолиз.
  6. Нутритивный цитолиз:
    1. при резком дефиците энергетической ценности пищи (общее голодание);
    2. при выраженном дефиците отдельных компонентов питания (например, недостаток цистина и токоферола - парциальное голодание).

При оценке цитолиза учитываются некоторые биологические и химические особенности самих ферментов.

L-идитолдегидрогеназа содержится в гепатоцитах в относительно небольших количествах, остальные ферменты (АлАТ, глутаматдегидрогеназа) - в больших количествах. Ферменты, расположенные в цитоплазме, обычно сравнительно легко проникают через клеточную мембрану (АлАТ, ЛДГ, изоцитратдегидрогеназа и др.). Ферменты, сосредоточенные как в цитоплазме, так и в органоидах, проникают через клеточную мембрану с разной скоростью. Сравнительно легко попадают в кровоток, например, АсАТ и малатдегидрогеназы, расположенные как в цитоплазме, так и в митохондриях. Аналогично попадает в кровоток изоцитратдегидрогеназа, представленная цитоплазматическим и митохондриальными компонентами, но активность этого фермента в сыворотке крови определяет в основном цитоплазматический изофермент. Чисто митохондриальным ферментом является глутаматдегидрогеназа. Несмотря на очень большую молекулярную массу, этот фермент проходит через клеточную мембрану относительно легко, свидетельством чему являются резкие подъемы активности фермента в первые же часы обтурации общего желчного протока. Несколько медленнее проникают через клеточную мембрану ферменты, сосредоточенные на мембранах клетки и клеточных органоидов. К ним относятся γ-глтамилтрансфераза (γ-глутамилтранспептидаза), а также ферменты другого класса - щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза.

Ряд лекарств влияет на гиперферментемию. Так, кортикостероидные гормоны, в частности преднизолон, обычно отчетливо снижают активность индикаторных ферментов, в первую очередь аминотрансфераз. Эндогенное ингибирование одних ферментов (γ-глутамилтрансфераза) и индукция других (β-глюкуронидаза) наблюдаются при беременности.