Дисциплина Медицинская биохимия. Принципы измерительных технологий в биохимии. Патохимия, диагностика. Биохимия злокачественного роста». Часть 3

Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи. Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждения собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцита (например, при интоксикации тестостероном или при доброкачественном холестазе беременных). Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь обычно связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

По нашему мнению, в клиническом плане следует различать два вида холестаза - желтушный (более 95% всех случаев холестаза) и безжелтушный (несколько менее 5% случаев).

Для "классической" желтушной формы холестаза характерны: а) желтуха и кожный зуд; б) гипербилирубинемия, в основном за счет конъюгированной формы пигмента; в) повышение активности ферментов - индикаторов холестаза, таких как щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза, а также γ-глутамилтрансфераза сыворотки крови; г) повышение содержания липидов (желчные кислоты, холестерин, β-липопротеиды и др.).

Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного холестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжелтушная стадия может длиться много месяцев и даже несколько лет.

Другим примером безжелтушного холестаза может служить опухоль левого печеночного протока, при которой отмечаются кожный зуд, повышение желчных кислот, гиперфосфатаземия, а гипербилирубинемия долго, а иногда и постоянно отсутствует.

Хотя безжелтушный холестаз является редкостью, практическая значимость этого варианта холестаза велика. В диагностическом плане больных с безжелтушным холестазом приходится признать "неудачниками". Как правило, они длительно лечатся у дерматолога по поводу кожного зуда без заметного эффекта, а исследование желчных кислот, щелочной фосфатазы и γ-глутамил-транспептидазы могли бы сразу указать на гепатогенное происхождение страдания.

Изучение патогенеза синдрома холестаза показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь включает 0,15%холестерина, 1% желчно-кислых солей (холатов), 0,05% фосфолипидов и 0,2% билирубина.

Нарушение нормальных соотноошений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцита всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимо в воде. Исключение составляет конъюгированный билирубин, чем можно объяснить редкие случаи безжелтушного холестаза - билирубин может транспортироваться и вне желчной мицеллы (см. также гл. 2, раздел "Микроворсинки билиарного полюса гепатоцита").

Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам.

Во-первых, это гормональные нарушения. Сюда входят гиперпродукция (эндогенная или экзогенная) плацентарных гормонов, гиперпродукция (эндогенная, но чаще экзогенная) тестостерона, (гипер) гипопродукция эстрогенов. Подобные нарушения нередко наблюдаются в III триместре беременности, при приеме пероральных противозачаточных средств, лечении метилтестостероном и др.

Во-вторых, это нарушение нормальной кишечнопеченочной циркуляции холестерина, желчных кислот, а также других липидов и родственных им веществ. Наиболее частой причиной бывает подпеченочная (обтурационная) желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с возникающей гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, т. е. вырабатываемых печенью желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации особенно энергично продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями. Первые две касаются внутрипеченочного холестаза, третья - внепеченочного (подпеченочного), традиционно именуемого обтурационной желтухой. Эти вопросы детально разбираются в гл. 18.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот, билирубина в желчные капилляры. Происходит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (тип I), либо нарушений реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (тип II).

Характерными примерами холестаза типа I являются гормональные лекарственные (тестостероновые) желтухи, типа II - аминазиновые медикаментозные желтухи, холестатические формы острого вирусного гепатита и др.

Тип III представлен так называемым внепеченочным, вернее, подпеченочным холестазом и связан с внепеченочной обтурацией желчных путей: он возникает в результате механического препятствия в области общего печеночного и общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности холестаза является сдавление опухолью парафатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. Особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - холемии.