Дисциплина Медицинская биохимия. Принципы измерительных технологий в биохимии. Патохимия, диагностика. Биохимия злокачественного роста». Часть 3

Раскрытие истинной роли аммиака в происхождении гепатогенных энцефалопатий помогло понять клиникофизиологическое значение остальных индикаторов шунтирования.

В последние годы установлено, что, кроме шунтовой гипераммониемии, встречается ферментная гипераммониемия. Ферментная гипераммониемия развивается при нарушении работы систем, участвующих в преобразовании аммиака. Обычно речь идет об ферментах цикла мочевинообразования.

В основном такие нарушения регистрируются у детей и подростков. Хотя ферментные гипераммониемии встречаются несравненно реже шунтовых, их значение достаточно велико. Различают врожденные и приобретенные ферментопатии, приводящие к гипераммониемии. К врожденным относится гиперлизинемия (дефект дегидрогеназы лизина), пропионовая ацидемия (дефект карбоксилазы пропионовой кислоты), метилмалониевая ацидемия (дефект метилмалонилмутазы) и орнитемия (дефект орнитиновой кетокислотной трансаминазы).

К приобретенным ферментопатиям относится синдром Рея (см. гл. 2).

Наши данные совместно с Ю. Н. Сурниным и И. К. Ряпосовой по исследованию аммиака у взрослых при различных заболеваниях печени представлены в табл. 29.

Повышение концентрации аммиака сыворотки крови достаточно закономерно наблюдается при циррозах печени (см. табл. 29). При циррозе печени без энцефалопатии гипераммониемия обычно не превышает 25-50% по сравнению с верхней границей нормы. При развитии энцефалопатии повышение концентрации аммиака колеблется обычно между 50% и 100% по сравнению с верхней границей нормы.

Особенно высокие гипераммониемии (в 3-5 раз и более превышающие верхнюю границу нормы) бывают, по данным литературы, при синдроме Рея. Часто гипераммониемия регистрируется при шоковой печени.

Нередко повышение концентрации аммиака отмечают при остром вирусном гепатите. Однако значительная гипераммониемия при этом заболевании наблюдается сравнительно нечасто - при тяжелых формах с небольшим асцитом или синдромом отека кишечных петель (предстадия флегмоны кишечника). Е. П. Шувалова, А. Г. Рахманова (1983) закономерно наблюдали гипераммониемию у больных острым вирусным гепатитом с развитием массивного некроза печени.

Следует заметить, что в развитии гипераммониемии всегда может играть роль поражение ферментов цикла мочевины. Обычно этот компонент генеза гипераммониемии невелик, но в отдельных случаях (см. синдром Рея) ему принадлежит решающая роль. До сих пор неясна доля шунтовой и ферментной гипераммониемии в повышении содержания аммиака сыворотки крови при остром вирусном гепатите.

Повышение аммиака сыворотки крови регистрируется у 80% больных с печеночно-клеточной комой и почти у всех больных с портально-печеночной комой.

Традиционный метод определения (по Конвею) явно устарел. Он ненадежен в техническом отношении. Новые, более совершенные, даже технически несложные методы (например, по Мюллеру - Байзенхирцу в модификации Энгельгардта) внедряются пока медленно, что очень затрудняет правильную дифференциальную диагностику ком.

• Проба с нагрузкой аммиачными солями

Принцип. При мощных коллатералях между воротной и полыми венами аммиак минует печень и поступает в большом количестве в oбщий кровоток.

Методика первая. 4 г хлорида аммония в 5% растворе или капсулах, растворяющихся в тонком кишечнике, дают больному принять внутрь в течение 15-30 мин. Затем через 30, 60, 120, 180 мин исследуют венозную кровь.

Можно дать внутрь 3 г хлорида аммония, разведенного в 250 мл воды, и далее исследовать венозную кровь через 45 и 120 мин. Результаты пробы обсуждены после изложения второй методики.

Методика вторая (по Ju Stahl). Больной находится на постельном режиме. После 12-часового голода у него исследуют содержание аммиака в венозной и артериальной крови. Затем внутрь дают 5 г ацетата аммония в 18% водном растворе и исследуют кровь через 15, 45 и 75 мин. При обтурационной желтухе, нетяжелом остром вирусном гепатите, жировой дистрофии печени подъем аммиака как в венозной, так и в артериальной крови незначителен [Cohn Н. et al., 1963]. При циррозах печени повышение уровня аммиака в венозной крови наблюдается у 60-80% больных. Более чем у 25% больных содержание аммиака после нагрузки повысилось только в артериальной крови. Эти данные объясняют иногда встречающиеся противоречия в обнаружении гипераммониемии после нагрузки. Особенно выражена гипераммониемия у больных циррозом печени, находящихся в коматозном состоянии (рис. 4).

Значение определения аммиака сыворотки крови при тяжелых заболеваниях печени (цирроз, "шоковая печень" и др.) возрастает. Этот тест становится совершенно необходимым у больного с тяжелым заболеванием печени.

Детальное изучение портально-печеночной комы показало, что аналогичным или близким действием на головной мозг обладают также еще некоторые вещества, поступающие из кишечника. Их также можно отнести к индикаторам шунтирования печени: эти вещества действуют в основном при развитии кавапортальных анастомозов.

К этим "новым" индикаторам шунтирования отнесены фенолы, некоторые аминокислоты (тирозин, фенилаланин, метионин, триптофан), жирные кислоты с короткой цепью.