В руководстве Канадской ассоциации по изучению боли предлагается ступенчатый фармакологический подход к лечению нейропатической боли.
Нефармакологические вмешательства, включая физиотерапию, и
психотерапевтические методики являются важными аспектами оптимизации лечения
нейропатической боли. Препаратами первой линии в терапии нейропатической боли
яляются трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин. Разумно начать лечение с трициклического антидепрессанта или
противосудорожных препаратов - габапентина, прегабалина. Вторичные амины трициклических антидепрессантов
(нортриптилин и дезипрамин) обладают лучшей переносимостью, чем третичные
(амитриптилин и имизин), и имеют сопоставимую болеутоляющую эффективность. Амитриптилин не рекомендуется назначать лицам пожилого
возраста вследствие его седативного действия и таких побочных эффектов, как
констипация и задержка мочи. При приеме антидепрессантов достижение
анальгезирующего эффекта занимает около двух недель, о чем необходимо сообщать
пациентам для оптимизации комплаенса. Габапентин и прегабалин, имеющие, по-видимому, сходные
механизмы действия, эффективность и профили безопасности, позволяют более
быстрое титрование, чем антидепрессанты. Прегабалин, близкий по фармакокинетике
к габапентину, назначается двукратно в течение суток. Если трициклические антидепрессанты неэффективны, переходят
на прием противосудорожных препаратов (или наоборот). Если трициклические
антидепрессанты обеспечивают лишь частичный эффект, целесообразно дополнить
терапию антиконвульсантами. Препараты второй линии после трициклических антидепрессантов
- селетивные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН),
поскольку трициклические антидепрессанты обладают более доказанной
эффективностью и экономически доступнее. Однако трициклические антидепрессанты имеют более выраженные
побочные эффекты и противопоказаны лицам с тяжелыми сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Ввиду благоприятного профиля переносимости лидокаин является
препаратом выбора для лиц пожилого возраста с локальной нейропатической боли,
такой как постгерпетическая невралгия. Препараты третьей линии - трамадола или анальгетиков
опиоидного ряда при неэффективности препаратов первой и второй линии. В периоде
титрации препаратов первой и второй линии для достижения адекватного
обезболивания может быть полезным использование комбинации опиатов короткого
действия, таких как оксикодон и ацетоминофен. В случае получения неадекватной
реакции на проводимую терапию начальная поддерживающая доза анальгезирующего
средства может быть рассчитана на основании суточной дозы опиатов короткого
действия. Выраженный болевой синдром может требовать назначения
комбинированной терапии: •антидепрессант •антиконвульсант •наркотический анальгетик Целесообразность такого подхода подтверждает исследование,
сообщающее об усилении анальгезирующего эффекта при использовании комбинации
морфин – габапептин, относительно монотерапии этими анальгетиками. Очевидно, что при назначении наркотических анальгетиков
необходимо принять во внимание обязательное наблюдение за пациентами с целью
выявления риска развития привыкания, а также некоторые сложности, связанные с
ведением документации, касающейся выписывания наркотических анальгетиков Препараты четвертой линии терапии включают каннабиноиды
(дронабинола, тетрагидроканнабинол), метадон и противосудорожные средства с
менее выраженными анальгезирующими свойствами, такие как ламотриджин, топирамат
и вальпроевая кислота. Их применяют в случае неэффективности или невозможности
применения вышеперечисленных средств. Данные препараты можно рассматривать в
качестве средств дополнительной терапии при отсутствии нежелательных эффектов
лекарственного взаимодействия и полипрагмазии.ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ
ПРЕПАРАТЫ ТРЕТЬЕЙ ЛИНИИ
ПРЕПАРАТЫ ЧЕТВЕРТОЙ ЛИНИИ